腦卒中風(fēng)險(xiǎn)自查表

尊敬的先生/女士：
您好！
       我是延邊大學(xué)護(hù)理專業(yè)的研究生，目前正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查的調(diào)查研究。旨在對(duì)延吉市四十歲以上人群的腦卒中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素與健康信息進(jìn)行收集與分析，為社區(qū)腦卒中防控和健康教育提供參考依據(jù)。
       我們鄭重承諾:本次調(diào)查嚴(yán)格遵循自愿原則，且可隨時(shí)退出。為確保調(diào)查質(zhì)量，您的真實(shí)、準(zhǔn)確回答對(duì)我們至關(guān)重要，請(qǐng)您依據(jù)自身實(shí)際情況填寫。同時(shí)，您的所有個(gè)人信息與健康數(shù)據(jù)均受嚴(yán)格保護(hù)，我們將對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匿名化處理，絕不向任何無關(guān)方泄露。
本次篩查將根據(jù)您填寫的健康信息，參照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷：
1.高危人群：曾患腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作，或具備3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素；
2.中危人群：危險(xiǎn)因素＜3項(xiàng)，但患有高血壓、糖尿病、房顫或瓣膜性心臟病中的任一種；
3.低危人群：危險(xiǎn)因素＜3項(xiàng)，且不伴有上述慢性病。

1-2題為既往史，3-10題為危險(xiǎn)因素
一、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查
（一）既往史
請(qǐng)您根據(jù)您的健康狀況、體檢檢查結(jié)果及病史進(jìn)行填寫，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)“□”中打“√”。
1. 既往有腦卒中病史
2. 既往有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史
（表現(xiàn)為一過性講話不清、偏癱、偏身感覺障礙、單眼黑朦朧、眩暈、行走不穩(wěn)等）
一、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查
（二）危險(xiǎn)因素
請(qǐng)您根據(jù)您的健康狀況、體檢檢查結(jié)果及病史進(jìn)行填寫，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)“□”中打“√”。
3. 您是否患有高血壓病
4. 您是否患有糖尿病
5. 您是否患有房顫或瓣膜性心臟病
6. 您是否吸煙
（吸煙時(shí)間超過6個(gè)月）
7.

血脂異常/未知

（數(shù)值包含：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）

8. 您是否很少進(jìn)行體育活動(dòng)
（每周鍛煉＜3次、每次＜30分鐘、持續(xù)時(shí)間＜1年。農(nóng)業(yè)體力勞動(dòng)者除外）
9. 體重超重
10. 腦卒中家族史
（直系親屬）
二、一般人口學(xué)資料
請(qǐng)您本人仔細(xì)閱讀，在最符合您情況的選項(xiàng)“□”中打“√”。
11. 您的姓名
12. 您的聯(lián)系方式
13. 您的年齡
14. 您的性別
15. 您的民族
16. 您的文化程度
17. 您目前的職業(yè)狀態(tài)
18. 您的職業(yè)（如已退休，請(qǐng)?zhí)顚懲诵萸暗闹饕殬I(yè)）
19. 您的婚姻狀況
20. 您的家庭人均月收入
21. 您的醫(yī)保類型
22.
您最近半年的住址

____________市_______________街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)____________社區(qū)/村
23. 您是否已在社區(qū)建立健康檔案
24. 請(qǐng)?zhí)顚懩纳砀呒绑w重
體重（kg）
身高（cm）
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