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社會(huì)支持是影響社會(huì)生活和護(hù)理康復(fù)的重要因素。下面問題用于反映您在社會(huì)生活中所獲得的支持情況，請您根據(jù)您的實(shí)際情況填寫以下問題，有利于讓我們更好地幫助您適應(yīng)社會(huì)和生活環(huán)境以提高您在治療期間的身心健康水平。我們將對涉及到的個(gè)人信息嚴(yán)格保密，請您放心填寫。

1. 姓名

2. 住院號

3. 性別

4. 年齡

5. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（單選）

沒有1-2個(gè)3-5個(gè)6個(gè)或6個(gè)以上

6. 近一年來您: （單選）

遠(yuǎn)離他人，且獨(dú)居一室住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起和同學(xué)、同事或朋友住在一起和家人住在一起

7. 您與鄰居的關(guān)系: （單選）

相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。遇到困難可能稍微關(guān)心。有些鄰居很關(guān)心您。大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。

8. 您與同事: （單選）

相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。遇到困難可能稍微關(guān)心。有些同事很關(guān)心您。大多數(shù)同事都很關(guān)心您。

9. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式: （單選）

從不向任何人訴述。只向關(guān)系極為密切的1-2個(gè)人訴述。如果朋友主動(dòng)詢問,您會(huì)說出來。主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。

10. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式: （單選）

只靠自己，不接受別人幫助。很少請求別人幫助。有時(shí)請求別人幫助。有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援。

11. 對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng)，您：（單選）

從不參加偶爾參加經(jīng)常參加主動(dòng)參加并積極活動(dòng)

12. 從夫妻（戀人）處得到的支持和照顧

無極少一般全力支持

13. 從父母處得到的支持和照顧

無極少一般全力支持

14. 從兒女處得到的支持和照顧

無極少一般全力支持

15. 從兄弟姐妹處得到的支持和照顧

無極少一般全力支持

16. 從其他家庭成員處得到的支持和照顧

無極少一般全力支持

17. 過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有

無任何來源有

18. 您得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助來源是（多選）

配偶其他家人親戚朋友同事工作單位黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織其他

19. 過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心來源有

無任何來源有

20. 您得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助來源是（多選）

配偶其他家人親戚朋友同事工作單位黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織其他

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