老年醫(yī)學(xué)科參加臨床研究討論的問(wèn)卷調(diào)查

1. 姓名* _________

2. 性別*

男女

3. 年齡* ___歲（數(shù)字）

4. 聯(lián)系電話* _____________

5. 學(xué)歷*

本科碩士博士博士后

6. 學(xué)位*

學(xué)士碩士博士無(wú)

7. 本科畢業(yè)院校* ________________

8. 碩士畢業(yè)院校（如未獲得請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”）

9. 碩士專業(yè)方向（如未獲得請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”）* ________________

10. 博士畢業(yè)院校（如未獲得請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”）* ________________

11. 博士專業(yè)方向（如未獲得請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”）* ________________

12. 您是否愿意參加“PFO封堵術(shù)預(yù)防卒中及老年認(rèn)知障礙的短期與長(zhǎng)期效果”研究？

○非常愿意○愿意○視時(shí)間而定○暫不愿意

13. 您是否愿意執(zhí)筆撰寫上述PFO研究方案？

○非常愿意○愿意○僅參與討論○不愿意

14. 您是否愿意參加“圍手術(shù)期卒中高危規(guī)范評(píng)估及干預(yù)減少院內(nèi)卒中”專項(xiàng)研究？

○非常愿意○愿意○視時(shí)間而定○暫不愿意

15. 您是否愿意執(zhí)筆撰寫上述圍手術(shù)期卒中研究方案？

○非常愿意○愿意○僅參與討論○不愿意

16. 您還有哪些腦血管相關(guān)臨床研究建議？（開放文本，200字以內(nèi)）

17. 1月9日（周五）17:30 能否到場(chǎng)參加現(xiàn)場(chǎng)討論？

○能參加○不能參加○需線上接入（騰訊會(huì)議）

18. 若不能參加，請(qǐng)簡(jiǎn)述原因（選填）

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