Crowe IV型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良股骨轉(zhuǎn)子下截骨手術(shù)操作指南

推薦意見1：
對于髖關(guān)節(jié)高脫位患者（主要包括 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者，以及部分外傷、化膿性髖關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致脫位患者），如果術(shù)中股骨頭復(fù)位困難，推薦考慮股骨轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。股骨近端發(fā)育嚴(yán)重畸形程度可作為是否截骨的預(yù)測指標(biāo)。（2B）

推薦意見2：
股骨轉(zhuǎn)子下截骨的常用術(shù)式包括橫形、斜形、S 形、雙 V 形及階梯形（Z 形）截骨。基于橫形截骨操作簡單、易于調(diào)整股骨旋轉(zhuǎn)角度和截骨長度，優(yōu)先建議。術(shù)者亦可依據(jù)個人操作經(jīng)驗(yàn)及患者具體解剖特點(diǎn)，個體化選擇其他術(shù)式。（2B）

問題3：對于高脫位患者，除轉(zhuǎn)子下截骨外，還有哪些技術(shù)能夠使股骨頭在THA術(shù)中順利復(fù)位?
推薦意見3：
對于 Crowe?IV 型 DDH 患者行 THA 時，在面臨嚴(yán)重軟組織攣縮、復(fù)位困難且期望避免截骨的情況下，可考慮采用術(shù)前持續(xù)牽引（如髂股牽引）或術(shù)中輔助技術(shù)（如肌松藥物聯(lián)合牽引、器械輔助復(fù)位）作為非截骨性輔助手段。（2B）

推薦意見 4：
除股骨轉(zhuǎn)子下截骨外，也可以使用股骨轉(zhuǎn)子間截骨來輔助復(fù)位。（1B）

推薦意見 5：
轉(zhuǎn)子下截骨前，建議遵循由淺入深的順序分步松解軟組織：第一步，逐步松解闊筋膜張肌、外旋肌群（梨狀肌、上孖肌、下孖肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌及股方?。⑷筷P(guān)節(jié)囊、股直肌反折頭和臀大肌反折頭；第二步，切斷髂腰肌小粗隆止點(diǎn)；第三步，根據(jù)術(shù)中情況必要時多點(diǎn)針刺松解臀中肌。每完成一步松解后均需嘗試髖關(guān)節(jié)復(fù)位；若股骨頭復(fù)位仍困難，再開展下一步松解。通過逐步松解可降低軟組織張力，減少神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，為髖關(guān)節(jié)順利復(fù)位創(chuàng)造條件；若經(jīng)上述全部分步松解后仍無法實(shí)現(xiàn)復(fù)位，再考慮實(shí)施轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。（專家建議，C）

推薦意見6：
Crowe IV 型 DDH 患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）時，需結(jié)合髓腔形態(tài)、異常增大的前傾角、截骨遠(yuǎn)端防旋需求及骨質(zhì)條件綜合選擇股骨柄假體；臨床優(yōu)先推薦非骨水泥型組配式假體，圓錐形全多孔涂層一體式假體柄亦為可選方案，但需注意防旋問題，必要時需采取額外固定措施。（1B）

推薦意見7：
在股骨轉(zhuǎn)子下截骨的術(shù)中，截骨位置選擇需考慮近遠(yuǎn)端股骨接觸面匹配率、血運(yùn)和假體遠(yuǎn)端固定長度。在不影響假體安放的前提下，橫形截骨時建議截骨平面盡可能靠近小轉(zhuǎn)子（專家建議 C）

推薦意見8：
髖部既往無感染 / 手術(shù)史的 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者的肢體延長閾值，建議不超過股骨全長的 10%。（專家建議 C）

推薦意見9：
建議在股骨假體打入前預(yù)捆線纜（鋼絲 / 鈦纜），可以降低近端骨折風(fēng)險(xiǎn)。（2B)

推薦意見10：
轉(zhuǎn)子下截骨后建議對截骨斷端常規(guī)額外固定，以增強(qiáng)穩(wěn)定性、降低移位及骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)；固定方式可按需選單純線纜（鋼絲或鈦纜）固定。若截骨斷端匹配不佳、防旋能力差或遠(yuǎn)端固定距離短，則推薦采用線纜聯(lián)合自體皮質(zhì)骨板固定。（2B）

推薦意見11：
術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測可以作為輔助手段來避免神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，建議對既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或延長大于 4cm 的患者使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測來避免神經(jīng)損傷。（專家建議 B）

推薦意見12：
提高斷端對合率、保留內(nèi)側(cè)骨膜、保護(hù)局部血運(yùn)、術(shù)后限制負(fù)重可以降低截骨斷端不愈合風(fēng)險(xiǎn)。（專家建議 C）

推薦意見13：
術(shù)后體位：術(shù)后早期（至少 12 小時至麻醉完全復(fù)蘇、患者可自主控制肢體之前）保持髖外展 30°、屈髖 60°、屈膝 90°，睡眠時雙下肢間可放外展墊。待神經(jīng)初步適應(yīng)后，術(shù)后逐漸伸直髖膝關(guān)節(jié)（專家建議 C）

推薦意見14：
下地時間：術(shù)后 4-8 周，在助行器輔助下逐漸部分負(fù)重，通常術(shù)后 12 周左右結(jié)合截骨愈合情況過渡至完全負(fù)重，必要時經(jīng) X 線確認(rèn)截骨處骨痂形成、假體穩(wěn)定無移位后在下地。（專家建議 C）