疼痛科問卷調(diào)查
請(qǐng)您按照要求完成以下問卷
患者姓名：
患者年齡
患者性別
男
女
患者疼痛部位或此次入院擬解決問題
一、疼痛評(píng)估（SF-MPQ）
說明:請(qǐng)根據(jù)您目前的疼痛感受選擇最符合的一項(xiàng)。
跳痛（throbbing）
刺痛（shooting）
刀割痛（stabbing）
銳痛（sharp）
痙攣痛（cramping）
咬痛（gnawing）
燒灼痛（hot-burning）
酸痛（aching）
觸痛（tender）
劈裂痛（splitting）
其他
該種疼痛程度
無痛
輕度
中度
重度
二、情感性疼痛描述（SF-MPQ 情感項(xiàng)）
疲憊耗竭感（tiring-exhausting）
病懨樣（sickening）
恐懼感（fearful）
受懲罰感（punishing-cruel）
疼痛強(qiáng)度
無痛
輕度
中度
重度
四、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）
您目前的疼痛程度最接近以下哪一項(xiàng)?
無痛
輕度不適
不適
難受
可怕的痛
極為痛苦
五、焦慮評(píng)估（GAD-7）
說明:在過去兩周內(nèi)，下列問題困擾您的頻率是?
感到不安、擔(dān)心及煩躁
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
不能停止或無法控制擔(dān)心
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
很緊張，很難放松下來
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
非常焦躁，以致無法靜坐
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
變得容易煩惱或易被激怒
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
感到好像有什么可怕的事會(huì)發(fā)生
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
六、抑郁評(píng)估（PHQ-9）
說明:在過去兩周內(nèi)，下列問題困擾您的頻率是?
做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
感到心情低落、沮喪或絕望
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
感覺疲倦或沒有活力
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
食欲不振或吃太多
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
覺得自己很糟或覺得自己很失敗
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
對(duì)事物專注有困難
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
動(dòng)作或說話明顯變慢或煩躁不安
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
有不如死掉或傷害自己的念頭
完全沒有
好幾天
一半以上天數(shù)
幾乎每天
PSQI 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表
以下問題用于了解您
近 1 個(gè)月的睡眠情況
。
近1月來您一般幾點(diǎn)上床睡覺？
通常從上床到入睡需要多長時(shí)間?
≤15 分鐘
16–30 分鐘
31-60 分鐘
＞60 分鐘
近1月來您一般幾點(diǎn)起床？
近1月來您實(shí)際睡眠時(shí)長是多久？（不等同于臥床時(shí)間）
五、睡眠障礙（近 1 個(gè)月內(nèi)）
夜間易醒或早醒
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
入睡困難
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
夜間起夜
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
呼吸不暢
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
咳嗽或打鼾
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
感覺冷
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
感覺熱
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
做噩夢(mèng)
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
因疼痛影響睡眠
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
其他影響睡眠事件如有請(qǐng)加以說明
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
近1月來您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量你該如何？
很好
較好
較差
很差
近 1 個(gè)月是否使用助眠藥物?
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
近1月來您有時(shí)常感到困倦？
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
近1月來您有經(jīng)常感到工作精力不足？
沒有
少于每周1次
每周1-2次
每周≥3次
肌少癥相關(guān)
左手握力
右手握力
左側(cè)小腿圍
右側(cè)小腿圍
5次坐起時(shí)間
6M步行速度
SARC-F
舉起或搬運(yùn)5KG是否存在困難？
沒有困難
稍有困難
困難較大或不能完成
步行穿過房間是否存在困難，是否需要幫助？
沒有困難
稍有困難
困難較大或不能完成
從椅子或床起立是否存在困難，是否需要幫助？
沒有困難
稍有困難
困難較大或不能完成
爬10層臺(tái)階是否存在困難，是否需要幫助？
沒有困難
稍有困難
困難較大或不能完成
過去1年的跌倒情況？
過去1年內(nèi)沒有跌倒史
過去1年內(nèi)跌倒1-3次
過去1年內(nèi)跌倒4次及以上
VAS評(píng)分
ICF評(píng)分
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