評估量表

第一部分:患者基本信息
1. 1.病歷號:__________ 性別:□男 □女 年齡:____歲
2. 2.住院科室:__________ 入院日期:__________
3.AD診斷分期:
4. 4.入院時MMSE評分:____分
5. 5.主要合并癥:□高血壓 □糖尿病 □心臟病 □腦卒中史 □其他:___________
6.評估日期:__________ 評估類型:□干預(yù)前（基線） □干預(yù)后（第7天）
第二部分:院內(nèi)綜合安全風(fēng)險評估
.A跌倒與移動安全風(fēng)險（評分標(biāo)準(zhǔn):0=從未發(fā)生，1=偶爾發(fā)生/有趨勢，2=有時發(fā)生，3=經(jīng)常發(fā)生）
A1 日間在無人看護時，出現(xiàn)身體搖晃、步態(tài)不穩(wěn)的情況。
A2 嘗試獨立下床或從椅子上站起時，表現(xiàn)出困難或需要幫助。
A3 在床邊、衛(wèi)生間等處發(fā)生“險些跌倒”（滑倒或絆倒但被扶住或抓住物體未倒地）。
A4 發(fā)生實際跌倒事件（無論是否造成傷害）。
B. 走失與定向障礙風(fēng)險（評分標(biāo)準(zhǔn):0=從未發(fā)生，1=偶爾發(fā)生/有趨勢，2=有時發(fā)生，3=經(jīng)常發(fā)生）
B1 表現(xiàn)出對所在病房或醫(yī)院環(huán)境的迷茫，認(rèn)不出自己的床位或房間。
B2 無目的地在病房走廊徘徊，或反復(fù)詢問“這是哪里?”“怎么回家?”。
B3 試圖打開病房門或走向出口，有離開病區(qū)的意圖或行為。
C. 精神行為癥狀（BPSD）相關(guān)安全風(fēng)險（請根據(jù)發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度分別評分）
頻率評分:0=從未，1=每周<1次，2=每周數(shù)次，3=每日1-2次，4=每日>2次
嚴(yán)重程度評分:00=無，01=輕度（對患者/他人無影響），02=中度（造成一定困擾），03=重度（顯著干擾護理或造成危險）
C1. 激越/攻擊行為
C1.2 在進行護理操作（如喂飯、翻身、給藥）時表現(xiàn)出明顯的抵抗或不合作。
C1.3 發(fā)出無意義的喊叫、呻吟或抱怨。
C1.4 出現(xiàn)言語攻擊行為（如辱罵、威脅）。
C1.5 出現(xiàn)身體攻擊行為（如推、打、踢、咬護理人員或家屬）。
C2. 精神癥狀
C2.1 表達懷疑、猜忌，認(rèn)為他人要害自己或偷自己的東西（妄想）。
C2.2 自訴看到或聽到不存在的人或事物（幻覺）。
D. 治療與護理配合相關(guān)風(fēng)險（評分標(biāo)準(zhǔn):0=從未發(fā)生，1=偶爾發(fā)生/有趨勢，2=有時發(fā)生，3=經(jīng)常發(fā)生）
D1 拒絕或不配合口服藥物治療。
D2 試圖自行拔除或干擾靜脈輸液管、鼻飼管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療管路。
D3 發(fā)生非計劃性拔管事件。
D4 拒絕或不配合進食、飲水，存在營養(yǎng)或脫水風(fēng)險。
第三部分:干預(yù)方案耐受性與可行性評估
（此部分僅在“干預(yù)后”評估時填寫）
編號 條目描述 評分 (0=完全不，1=有點，2=比較，3=非常)
E1 患者在接受音樂療法時，表現(xiàn)出的放松與平靜程度。
E2 患者對頭部穴位按摩的接受與配合程度。
E3 患者對溫和灸的耐受程度（有無表現(xiàn)出不適、恐懼或抗拒）。
29. E4 干預(yù)過程中是否出現(xiàn)皮膚燙傷、過敏等不良反應(yīng)?（□無 □有，請注明:________）
第四部分:護理人員總體評價與反饋
1.您認(rèn)為，與干預(yù)前相比，該患者的整體安全風(fēng)險水平是否有變化?
2.您認(rèn)為，該多維度中醫(yī)護理干預(yù)方案在臨床實踐中是否易于操作和推廣?
3.開放性問題:在實施干預(yù)或進行評估的過程中，您觀察到哪些具體的變化、遇到的挑戰(zhàn)或有任何建議?
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