我區(qū)分級(jí)診療認(rèn)知與體驗(yàn)調(diào)查問卷（居民和患者）

尊敬的先生／女士：您好！十分感謝您能抽幾分鐘時(shí)間填寫本次問卷，本次問卷旨在了解您對(duì)我區(qū)分級(jí)診療制度的認(rèn)知與就醫(yī)體驗(yàn)，數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，全程匿名處理，所有信息嚴(yán)格保密，無需填寫真實(shí)姓名。請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況作答，感謝您的支持與配合！
1. 您的性別是
2. 您的年齡段是
3. 您的常住地是
4. 您常住地距醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離（除社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）
5. 您的最高學(xué)歷是
6. 您的職業(yè)是
7. 您最近的醫(yī)保類型是
8. 您的月收入是
9. 您是否患有高血壓 / 糖尿病等慢性病
10. 你知道我區(qū)正推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)嗎
11. 您了解分級(jí)診療制度嗎
12. 您通過哪些渠道接觸過分級(jí)診療相關(guān)信息
13. 您是否知道 “基層首診”（除急診外，常見病先去社區(qū) / 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診）
14. 您是否知道 “雙向轉(zhuǎn)診”（基層與縣級(jí) / 市級(jí)醫(yī)院間可順暢轉(zhuǎn)院，含向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診）
15. 你的就醫(yī)首選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是
16. 您不選擇去基層醫(yī)院首診的主要原因是
17. 選擇該醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的原因有
18. 若您首診選擇區(qū)人民醫(yī)院，主要原因是（可多選）
19. 若您首選市級(jí)及其他醫(yī)院就診，原因是（可多選）
20. 您是否有過向上轉(zhuǎn)診經(jīng)歷（如基層→區(qū)級(jí)、區(qū)級(jí)→市級(jí)）
21. 您的向上轉(zhuǎn)診流程是否順暢（如轉(zhuǎn)診證明辦理、床位預(yù)約、醫(yī)保銜接等）
22. 向上轉(zhuǎn)診時(shí)，前后就診醫(yī)院的信息（如檢查結(jié)果、病歷、用藥記錄）是否能共享
23. 您是否有過向下轉(zhuǎn)診經(jīng)歷（如市級(jí)→區(qū)級(jí)、區(qū)級(jí)→基層）
24. 您的向下轉(zhuǎn)診流程是否順暢（如康復(fù)方案交接、轉(zhuǎn)診銜接、醫(yī)保報(bào)銷等）
25. 您選擇向下轉(zhuǎn)診（或被建議向下轉(zhuǎn)診）的主要顧慮（可多選）
26. 向下轉(zhuǎn)診時(shí)，前后就診醫(yī)院的信息（如康復(fù)方案、用藥記錄）是否能共享
27. 對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的了解程度
28. 醫(yī)保報(bào)銷比例差異對(duì)就醫(yī)選擇的影響程度
29. 您在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷流程是否便捷
30. 您是否擁有簽約的家庭醫(yī)生
31. 若您已簽約家庭醫(yī)生，是否享受過這些服務(wù)（可多選）？
32. 若享受過家庭醫(yī)生服務(wù)，滿意度是？
33. 您對(duì)本地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體滿意度
34. 您對(duì)區(qū)級(jí)醫(yī)院的總體滿意度
35. 您更愿意選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的情況
36. 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最需要改進(jìn)的方面
37. 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防和健康管理方面作用發(fā)揮評(píng)價(jià)
38. 利用手機(jī)/電腦進(jìn)行在線咨詢、查看報(bào)告等對(duì)就醫(yī)便利性的提升程度
39. 不同醫(yī)院間病歷、檢查結(jié)果等信息共享的方便程度
40. 您認(rèn)為實(shí)施分級(jí)診療，會(huì)緩解看病難和看病貴的現(xiàn)狀嗎？
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