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（后）心力衰竭健康知識知曉情況調(diào)查問卷
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您是否患有心力衰竭
是
否
4. 您的心力衰竭確診時長
半年以內(nèi)
半年至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
5. 您是否接受過心力衰竭相關健康教育
從未接受過
偶爾接受
定期接受
6. 以下心力衰竭典型癥狀，您能正確識別幾項
完全不能識別
部分識別
完全能識別
呼吸困難
下肢水腫
乏力易疲勞
心悸胸悶
體重快速增加
7. 您認為以下哪些是心力衰竭的常見誘因
感染
過度勞累
情緒激動
高鹽飲食
停藥或減藥
氣溫驟變
其他
8. 您對心力衰竭藥物治療知識的掌握程度
完全不掌握
不太掌握
一般
比較掌握
完全掌握
遵醫(yī)囑服藥重要性
藥物常見副作用識別
漏服藥物處理方法
擅自停藥危害認知
9. 您日常監(jiān)測體重的頻率
每天
每周2-3次
每周1次
偶爾監(jiān)測
從不監(jiān)測
10. 您每日食鹽攝入量控制在多少克以內(nèi)
3克以下
3-5克
5-6克
6-8克
不清楚
11. 您進行過哪些心力衰竭康復運動
散步
太極拳
游泳
騎自行車
抗阻訓練
未進行康復運動
12. 您能正確測量血壓的頻率
每次都能
大部分時候能
偶爾能
完全不能
13. 您獲取心力衰竭健康知識的渠道有哪些
主要渠道
次要渠道
未使用過
醫(yī)生護士指導
醫(yī)院宣傳資料
健康類APP
電視/廣播
書籍/期刊
病友交流
網(wǎng)絡搜索
14. 您認為目前掌握的健康知識能否滿足自我照護需求
完全滿足
基本滿足
部分滿足
完全不滿足
15. 您希望獲取哪些方面的心力衰竭健康知識
飲食管理
運動康復
藥物管理
癥狀監(jiān)測
心理調(diào)適
急救處理
其他
16. 您對自身心力衰竭健康知識水平的滿意度評分
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
17. 您在心力衰竭自我管理過程中遇到的主要困難或疑問
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