家庭情況調(diào)查

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1. 1.?身高/體重：___________

2. 2.?視力/聽力：___________

3. 3.?神經(jīng)系統(tǒng)狀況：___________

4. 4.?既往病史：___________

5. 5.?特殊情況（如過敏、肢體障礙等）：___________

6. 二、學(xué)生教育經(jīng)歷

7. 三、家庭成員基本信息

8. 主要照顧者

爸爸媽媽爺爺奶奶外公外婆其他

9. 父母婚姻狀況

同居分居離婚再婚喪偶

10. 家庭結(jié)構(gòu)

核心家庭主干家庭聯(lián)合家庭單親家庭重組家庭

11. 家庭經(jīng)濟(jì)情況

極其貧窮貧窮溫飽小康富有極其富有

12. 5. 居住環(huán)境：

農(nóng)村自建房城市自購商品房（住宅區(qū)）城市自購商品房商業(yè)區(qū)城市自購商品房混合區(qū)城市租賃房住宅區(qū)城市租賃房商業(yè)區(qū)城市租賃房工業(yè)區(qū)城市租賃房混合區(qū)

13. 6. 教養(yǎng)方式：

專制型溺愛型放任型忽視型民主型權(quán)威型

14. 五、家長期望

15. 六、家庭需求

16. 填寫人：___________填寫日期：____年__月__日

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