留守兒童心理健康與支持需求調查問卷

您好！這是一份關于青少年心理健康與支持需求的調查問卷。本問卷旨在了解您的基本情況、心理狀態(tài)以及對幫助方式的需求與偏好。您的回答對我們非常重要，請根據(jù)您的實際情況和真實感受填寫。問卷采用匿名方式進行，所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析，我們將嚴格保密您的個人信息。感謝您的參與和支持！
1. 你的年級
2. 你的性別
3. 你的年齡
4. 你主要的同住者有哪些
5. 你的居住地類型
6. 爸爸是否長期不在家
7. 爸爸外出時長
8. 與爸爸聯(lián)系頻率
9. 媽媽是否長期不在家
10. 媽媽外出時長
11. 與媽媽聯(lián)系頻率
12. 說心里話容易嗎
13. 煩惱或問題對生活的影響
  • 沒有
  • 有一點
  • 比較多
  • 非常多
讓我自己感到難受
影響學習
影響和同學相處
影響在家生活
讓老師或家人擔心
14. 我嘗試對別人友善，我關心別人的感受。
15.  我不能安定，不能長時間保持安靜。
16. 我經(jīng)常頭疼、肚子疼或身體不舒服。
17. 我常與他人分享東西（食物、玩具、筆）。
18. 我覺得非常憤怒及常發(fā)脾氣。
19. 我經(jīng)常獨處，我通常獨自玩耍。
20. 我通常依照吩咐做事。
21. 我經(jīng)常擔憂，心事重重。
22. 如果有人受傷、難過或不適，我都樂意幫忙。
23.  我經(jīng)常坐立不安或感到不耐煩。
24. 我有一個或幾個好朋友。
25. 我經(jīng)常與別人爭執(zhí)，我能使別人依我的想法行事。
26. 我經(jīng)常不快樂、心情沉重或流淚。
27.  一般來說，其他與我年齡相近的人都喜歡我。
28. 我容易分心，我覺得難以集中精神。
29. 我在新的環(huán)境中會感到緊張，我很容易失去自信。
30. 我會友善地對待比我年少的孩子。
31. 我常被指責撒謊或不老實。
32. 其他小孩或青少年常捉弄或欺負我。
33. 我常自愿幫助別人（父母、老師、同學）。
34. 我做事前會先想清楚。
35. 我會從家里、學?；騽e處拿取不屬于我的東西。
36. 我與大人相處比同輩相處融洽。

37. 我心中有許多恐懼，我很容易受驚嚇。
38. 做事情能做到底，注意力持久
在過去的兩周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率程度是多少？請認真進行填寫。
39. 感到心情低落、沮喪或絕望
40. 做事時提不起勁或沒有興趣
41. 入睡困難、睡不安或睡眠較多
42. 食欲不振或吃太多
43. 感覺疲倦或沒有活力
44. 覺得自己很糟—或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望
45. 對事物專注有困難，例如閱讀、寫作業(yè)或看電視時
46. 動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察?或正好相反—煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常
47. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
48. 上面的這些問題是否影響了你的學校表現(xiàn)、與家人朋友的關系或日常生活?
49. 感到不安、擔心及煩躁。
50. 不能停止或無法控制擔心。
51. 對各種各樣的事情擔憂過多。
52. 很緊張，很難放松下來。
53. 非常焦躁，以至無法安靜的坐下來。
54. 變得容易煩惱或易被激怒。
55. 感到好像有什么可怕的事會發(fā)生。
請根據(jù)您對家庭支持的感受，選擇符合您實際情況的選項。
56. 我的家庭能夠給予我所需要的精神上的支持.
57. 我能從我的家庭里得到有關如何去做一些事情的好主意.
58. 13.其他大部分人與他們家庭的關系要比我密切.
59. 當我信任與我最為密切的家庭成員時,我感到這使他們不舒服.(使對方不耐煩)
60. 我的家庭愿意聽我在想些什么
61. 我的家庭成員會向我分享很多我感興趣的事情
62. 我在感情上依賴家庭的支持
63. 如果我情緒不好,會有一位家庭成員幫助我,并且事后并不會笑話我（以這件事取樂）
64. 我和我的家庭能坦誠交談我們對事情的看法.
65. 我的家庭對我的個人需求敏感.
66. 我的家庭成員善于幫助我解決問題.
67. 我與其中的某個家庭成員趣味相投.
68. 當我信任我的家庭成員時,這使我感到不舒服.
69. 我與家庭成員之間的關系不如別人與家庭成員的關系那樣密切
70. 我希望的我的家庭與現(xiàn)在有很大的區(qū)別. (我希望改變目前家庭狀況.)
校園欺凌問卷
71. 如果有人到處說或者在網(wǎng)上散布關于我的謠言或者壞話，我感到受到欺負。
72. 如果有人給我起外號，我會感到受欺負。
73. 如果有人給我的家人起帶有侮辱性的稱號，我感到受欺負。
74. 如果有人故意偷走或損害我的東西，我感到受欺負。
75. 如果我被其他學生進行肢體威脅或者被打傷，我感到受欺負。
76. 如果我在學校收到了恐嚇信，我感到受欺負。
77. 如果我和班上的同學發(fā)生爭吵，我會感到受欺負。
78. 如果在和同學爭吵的過程中，對方用了侮辱性話語，我會感到受欺負。
79. 如果班上有很多同學不愿意和我一起玩，我會感到受欺負。
80. 如果同學將我違反學校規(guī)定的事情告訴老師，我會感到受欺負。
81. 與老師交流。
82. 與父母交流。
83. 與朋友交流。
84. 因為情結太嚴重而報警。
85. 自我反省。
86. 默默忍受。
87. 改變自己以迎合其他同學。
88. 假裝什么事情都沒有發(fā)生。
89. 無所謂。
90. 對生活充滿失望，時常感到非常悲傷。

“如果有一種能幫助你心情變好、解決煩惱的方式，你會愿意試試嗎？”

91. 你最近是否希望有人/有東西幫助你解決一些煩惱？
92. 你最希望改善哪些方面？
93. 更愿意參加哪種活動
94. 難過時會找誰
95. 最大困難
96. 最希望誰來幫助
97. 你以前用過下面這些嗎？
98. 如果學校提供下面這些方式來幫你心情更好，你愿意試試嗎？
  • 完全不想
  • 不太想
  • 有點想
  • 非常想
聊天機器人：像和“會說話的伙伴”在手機上聊天
具身陪伴：像一個會回應的小機器人/智能玩具陪你說話、做練習
VR體驗：戴上眼鏡進入一個放松/練習的小世界
99. 你更希望在哪里使用這些幫助方式？
100. 如果你用來幫助自己，你最擔心什么？
101. 你更喜歡機器人/VR怎樣幫助你？
102. 你平時能不能用到下面這些？
  • 總是可以
  • 大多數(shù)時候可以
  • 只有偶爾可以
  • 幾乎不可以
手機或平板
穩(wěn)定的網(wǎng)絡（能看視頻/上網(wǎng)）
安靜的地方（不容易被別人打擾）
下面兩個問題比較重要。你可以放心回答，我們會保密；如果你有危險，會聯(lián)系老師幫助你
103. 過去兩周想過傷害自己或不想活嗎？
104. 過去兩周做過傷害自己的事嗎？
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