慢性腎臟病患者心理社會狀況與生活質(zhì)量調(diào)查

第一部分：基本資料與社會階層感知

1.性別:
2.年齡: （歲）
3.居住地:
4.文化程度:
5.目前職業(yè)狀態(tài):
6.家庭人均月收入:
7.主要醫(yī)療支付方式:
8.居住情況:
9.你認為你的社會地位如何:

（10代表地位最高，1代表地位最低）


0
10

第二部分：領(lǐng)悟社會支持量表 (PSSS)

說明：請根據(jù)您的實際情況在最符合的數(shù)字上打分（1=極不同意，7=極同意）。


  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
1.在我遇到問題時，有一些人在我身邊。
2.我能與一些人分享快樂和憂愁。
3.我的家人能真正地幫助我。
4.我能從家人那里得到我所需要的支持和鼓勵。
5.我能從一些人那里得到真正的情感安慰。。
6我的朋友能真正地幫助我。
7.在我有困難時，我能指望我的朋友。
8我能與家人談?wù)撐业膯栴}。
9.我能與朋友談?wù)撐业膯栴}。
10在我生命中，某個（些）特定的人重視我的感受。
11.我的家人愿意在做決定時幫助我。
12.在我遇到問題時，我有朋友能幫助我。
第三部分:心理彈性量表 (CD-RISC-10)
過去一個月我的情況

  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我能適應(yīng)改變。
2.我能應(yīng)付任何發(fā)生在我身上的事情。
3.我會試著看到事情積極的一面。
4.應(yīng)付壓力能使我變強。
5.在疾病、傷害或其他困境之后，我能很快地恢復(fù)。
6.我相信自己能達成目標，即使有障礙存在。
7.在壓力下，我能保持專注并清晰地思考。
8.我不會輕易被困難所打倒。
9.我認為自己是一個堅強的人。
10.我能應(yīng)付不愉快的感情（如：恐懼、憤怒、悲傷）。
第四部分:醫(yī)院焦慮抑郁量表 (HADS)
說明:請選擇最符合您過去一周感受的選項。
1.我感到神經(jīng)緊繃，像拉得很緊:
 2.我對過去愛好的事物仍感興趣:
3. 我感到很害怕，好像有什么可怕的事要發(fā)生:
4.我能看到事物好的一面并感到有趣:
5.我心中充滿煩惱:
6. 我感到愉快:
7.我能坐得住，感到安詳:
8.我感到悶悶不樂，情緒低落:
9.我感到一種忐忑不安（心慌、手抖）:
 10.我失去了對儀表（打扮自己）的興趣:
11.我感到不能安靜，像不停地在動:
 12.我對未來充滿期待:
13.我突然感到恐慌:
14.我能欣賞喜歡的書、電臺或電視節(jié)目:
第五部分:腎臟疾病生活質(zhì)量簡表 (KDQOL-36)

第一部分：您的健康狀況（SF-12）


1.總體而言，您認為您的健康狀況是？

2.您現(xiàn)在的健康狀況是否影響您參加中等強度的活動？（搬桌子、掃地）

3.您現(xiàn)在的健康狀況是否影響您上幾層樓梯？

 
  • 是
  • 否
4.過去4周，您的身體健康是否導(dǎo)致您在工作或日常生活中實際做完的工作比想做的要少
5.過去4周，您的身體健康是否導(dǎo)致您在工作或日常生活中工作或活動種類受限
6.過去4周，您的情緒（如焦慮或抑郁）是否導(dǎo)致您在工作或日常生活中您的情緒（如焦慮或抑郁）是否導(dǎo)致您在工作或日常生活中
7.過去4周，您的情緒（如焦慮或抑郁）是否導(dǎo)致您在工作或日常生活中工作或活動種類受限

8.過去4周，身體疼痛對日常工作（包括上班和家務(wù)）的影響有多大？

9.過去4周，您感到心情平靜、安詳嗎？

10.過去4周，您感到精力充足的時間？

11.過去4周，您感到郁郁寡歡嗎？

12.過去4周，健康或情緒影響社交活動的時間？

第二部分：腎臟疾病對您的影響         以下問題詢問腎臟疾病對您生活的影響。請評價以下描述對您的貼切程度：（1.非常貼切 2.比較貼切 3.中等程度 4.不太貼切 5.很不貼切）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
13.腎病干擾了我的生活。
14.腎病占據(jù)了我太多的時間。
15.面對腎病，我感到受挫。
16.感到像是家人的負擔。

在過去4周里，您是否被以下問題所困擾？

（1.完全不困擾 2.有一點點 3.中等程度 4.相當嚴重 5.非常嚴重）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
17.肌肉抽搐
18.胸痛
19.皮膚瘙癢
20.皮膚干燥
21.氣促
22.感到頭暈或頭輕
23.食欲不振
24.精疲力竭
25.惡心或反胃
26.身體麻木
27.針刺/腹腔導(dǎo)管部位帶來的問題
28.透析后感到精疲力竭或虛脫

以下是詢問腎臟疾病對您日常生活的影響。您的困擾程度如何？（1.完全不困擾 2.有一點點 3.中等程度 4.相當嚴重 5.非常嚴重）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
29.飲食限制
30.喝水受限
31.工作/家務(wù)能力
32.旅游能力
33.依賴醫(yī)療人員
34.外表受到影響
35.性生活的能力受影響
36.社交能力
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