高齡孕婦心理健康狀況基本信息調(diào)查表

尊敬的準(zhǔn)媽媽，您好！歡迎參與本次心理健康狀況調(diào)查！本次調(diào)查旨在更好地了解您在孕期的心理狀態(tài)與需求，以便為您提供更貼心的支持與服務(wù)。所有信息我們將嚴(yán)格保密，僅用于專業(yè)評(píng)估和科研需求。您的坦誠填寫對(duì)我們至關(guān)重要。感謝您的信任與配合！
1. 編號(hào):________區(qū)縣_______  填表日期: ______年______月______日
2. 第一部分:基本信息與社會(huì)人口學(xué)資料
3. 1. 姓名:  ___ 年齡:___周歲：民族：___   族   孕周 ___ 周
4. 2. 聯(lián)系方式:____________________ 備用聯(lián)系人:____________________
3. 教育程度:
4. 職業(yè)狀況:
5. 家庭年收入:
6. 婚姻狀況:
7. 居住情況:
10. 第二部分:孕產(chǎn)史與當(dāng)前妊娠情況
8. 本次妊娠方式:
12. 若為輔助生殖，請(qǐng)簡(jiǎn)述（如:IVF-ET， 第幾次移植）:____________________
13. 9. 孕產(chǎn)史:本次懷孕次數(shù):____次，足月產(chǎn):____次，早產(chǎn):____次，存活子女?dāng)?shù):____人
10. 本次妊娠并發(fā)癥（可多選）:
11. 當(dāng)前身體狀況主觀感受:
16. 12. 既往精神心理疾病史:___無，___有，請(qǐng)說明診斷:____________________，治療及康復(fù)情況:____________________
17. ___曾服用精神科藥物，藥物名稱及停藥時(shí)間:____________________
18. 13. 精神科家族史:___無 ___有（請(qǐng)說明與您的關(guān)系及診斷）:____________________
19. 第三部分:社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估
14. 配偶支持:我感到能從配偶那里獲得充分的理解、關(guān)懷和實(shí)際幫助。
15. 家庭其他成員支持（如父母、公婆）:家庭氛圍和睦，能給我提供積極支持。
16. 朋友/同事支持:我有可以傾訴和尋求幫助的朋友或同事。
17. 是否曾尋求專業(yè)心理幫助:
第四部分:壓力與應(yīng)對(duì)方式
18. 您認(rèn)為當(dāng)前最大的壓力來源是 （可多選）:
19. 面對(duì)壓力，您通常如何應(yīng)對(duì)（可多選）:
第五部分:高齡特定心理動(dòng)力評(píng)估
20. 對(duì)于成為“高齡二胎/三胎孕婦”，您的感受是:
21. 您對(duì)本次妊娠的期待主要源于（可多選）:
22. 您對(duì)分娩方式的選擇傾向是:
第六部分:資源與需求
23. 您目前最希望獲得的幫助和支持是（可多選）:
第七部分:心理評(píng)估量表
一、焦慮自評(píng)量表（SAS）
1 我覺得比平常容易緊張或著急 1 2 3 4
2 我無緣無故地感到害怕 1 2 3 4
3 我容易心里煩亂或覺得驚恐 1 2 3 4
4 我覺得我可能將要發(fā)瘋 1 2 3 4
5 我覺得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸 4 3 2 1
6 我手腳發(fā)抖打顫 1 2 3 4
7 我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱 1 2 3 4
8 我感覺容易衰弱和疲乏 1 2 3 4
9 我得心平氣和，并且容易安靜坐著 4 3 2 1
10 我覺得心跳得很快 1 2 3 4
11 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱 1 2 3 4
12 我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的 1 2 3 4
13 我吸氣呼氣都感到很容易 4 3 2 1
14 我的手腳麻木和刺痛 1 2 3 4
15 我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?1 2 3 4
16 我常常要小便 1 2 3 4
17 我的手腳常常是干燥溫暖的 4 3 2 1
18 我臉紅發(fā)熱 1 2 3 4
19 19我容易入睡并且一夜睡得很好 4 3 2 1
20 我做惡夢(mèng) 1 2 3 4
3 我要哭或想哭 1 2 3 4
1 我感到情緒沮喪 1 2 3 4
2我感到早晨心情最好 4 3 2 1
3 我要哭或想哭 1 2 3 4
4 我夜間睡眠不好 1 2 3 4
5 我吃飯像平時(shí)一樣我 4 3 2 1
6 我的性功能正常 4 3 2 1
7 我感到體重減輕 1 2 3 4
8 我為便秘感到煩惱 1 2 3 4
9 我的心跳比平時(shí)快 1 2 3 4
10 我無故感到疲勞 1 2 3 4
11 我的頭腦像往常一樣清楚 4 3 2 1
12 我做事情像平時(shí)一樣不感到困難 4 3 2 1
13 我坐臥不安，難以保持平衡 1 2 3 4
14 我對(duì)未來感到有希望 4 3 2 1
15 我比平時(shí)更容易激怒 1 2 3 4
16 我覺得決定什么事很容易 4 3 2 1
17 我感到自己是有用的和不可缺少的人 4 3 2 1
18 我的生活很有意義 4 3 2 1
19 假若我死了別人會(huì)過得更好 1 2 3 4
20 我仍舊喜愛自己平時(shí)喜愛的東西 1 2 3 4
三、癥狀自評(píng)量表（SCL-90）
1頭痛 0 1 2 3 4
2 神經(jīng)過敏，心中不踏實(shí) 0 1 2 3 4
3 頭昏或昏倒 0 1 2 3 4
4 對(duì)異性的興趣減退 0 1 2 3 4
5 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋 0 1 2 3 4
6 對(duì)旁人責(zé)備求全 0 1 2 3 4
7 感到別人能控制您的思想 0 1 2 3 4
8 責(zé)怪別人制造麻煩 0 1 2 3 4
9 忘記性大 0 1 2 3 4
10 容易煩惱和激動(dòng) 0 1 2 3 4
11 胸痛 0 1 2 3 4
12 害怕空曠的場(chǎng)所或街道 0 1 2 3 4
13 感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢 0 1 2 3 4
14 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋 0 1 2 3 4
15 想結(jié)束自己的生命 0 1 2 3 4
16 能聽到旁人聽不到的聲音 0 1 2 3 4
17 發(fā)抖 0 1 2 3 4
18 感到大多數(shù)人都不可信任 0 1 2 3 4
19 胃口不好 0 1 2 3 4
20 容易哭泣 0 1 2 3 4
21 同異性相處時(shí)感到害羞不自在 0 1 2 3 4
22 感到受騙，中了圈套或有人想抓住您 0 1 2 3 4
23 無緣無故地突然感到害怕 0 1 2 3 4
24 自己不能控制地大發(fā)脾氣 0 1 2 3 4
25 怕單獨(dú)出門 0 1 2 3 4
26 經(jīng)常責(zé)怪自己 0 1 2 3 4
27 腰痛 0 1 2 3 4
28 感到難以完成任務(wù) 0 1 2 3 4
29 感到孤獨(dú) 0 1 2 3 4
30 感到苦悶 0 1 2 3 4
31 過分擔(dān)憂 0 1 2 3 4
32 對(duì)事物不感興趣 0 1 2 3 4
33 感到害怕 0 1 2 3 4
34 你的情感容易受到傷害 0 1 2 3 4
35 旁人能知道您的私下想法 0 1 2 3 4
36 感到別人不理解您、不同情您 0 1 2 3 4
37 感到人們對(duì)您不友好，不喜歡您 0 1 2 3 4
38 做事必須做的很慢以保證做的正確 0 1 2 3 4
39 心跳得很厲害 0 1 2 3 4
40 惡心或胃部不舒服 0 1 2 3 4
41 感到比不上他人 0 1 2 3 4
42 肌肉酸痛 0 1 2 3 4
43 感到有人在監(jiān)視您、談?wù)撃?0 1 2 3 4
44 難以入睡 0 1 2 3 4
45 做事必須反復(fù)檢查 0 1 2 3 4
46 難以作出決定 0 1 2 3 4
47 怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車 0 1 2 3 4
48 呼吸有困難 0 1 2 3 4
49 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱 0 1 2 3 4
50 因?yàn)楦械胶ε露荛_某些東西、場(chǎng)合或活動(dòng) 0 1 2 3 4
51 腦子變空了 0 1 2 3 4
52 身體發(fā)麻或刺痛 0 1 2 3 4
53 喉嚨有梗塞感 0 1 2 3 4
54 感到前途沒有希望 0 1 2 3 4
55 不能集中注意力 0 1 2 3 4
56 感到身體的某一部分軟弱無能 0 1 2 3 4
57 感到緊張或容易緊張 0 1 2 3 4
58 感到手或腳發(fā)重 0 1 2 3 4
59 想到死亡的事 0 1 2 3 4
60 吃的太多 0 1 2 3 4
61 當(dāng)別人看著您或談?wù)撃鷷r(shí)感到不自在 0 1 2 3 4
62 有一些不屬于您自己的想法 0 1 2 3 4
63 有想打人或傷害他人的沖動(dòng) 0 1 2 3 4
64 醒的太早 0 1 2 3 4
65 必須反復(fù)洗手、點(diǎn)數(shù)目或觸摸某些東西 0 1 2 3 4
66 睡的不穩(wěn)不深 0 1 2 3 4
67 有想摔壞或破壞東西的沖動(dòng) 0 1 2 3 4
68 有一些別人沒有的想法或念頭 0 1 2 3 4
69 感到對(duì)別人神經(jīng)過敏 0 1 2 3 4
70 在商店或電影院等人多的地方感到不自在 0 1 2 3 4
71 感到任何事情都很困難 0 1 2 3 4
72 一陣陣恐懼或驚恐 0 1 2 3 4
73 感到在公共場(chǎng)合吃東西很不舒服 0 1 2 3 4
74 經(jīng)常與人爭(zhēng)論 0 1 2 3 4
75 單獨(dú)一人時(shí)神經(jīng)很緊張 0 1 2 3 4
76 別人對(duì)您的成績(jī)沒有作出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià) 0 1 2 3 4
77 即使和別人在一起也感到孤單 0 1 2 3 4
78 感到坐立不安、心神不定 0 1 2 3 4
79 感到自己沒有什么價(jià)值 0 1 2 3 4
80 感到熟悉的東西變成陌生或不像真的 0 1 2 3 4
81 大叫或摔東西 0 1 2 3 4
82 害怕會(huì)在公共場(chǎng)合昏倒 0 1 2 3 4
83 感到別人想占您便宜 0 1 2 3 4
84 為一些有關(guān)“性”的想法而苦惱 0 1 2 3 4
85 您認(rèn)為應(yīng)該因?yàn)樽约旱倪^錯(cuò)而受到懲罰 0 1 2 3 4
86 感到要趕快把事情做完 0 1 2 3 4
87 感到自己的身體有嚴(yán)重問題 0 1 2 3 4
88 從未感到和其他人很親近 0 1 2 3 4
89 感到自己有罪 0 1 2 3 4
90 感到自己的腦子有毛病 0 1 2 3 4
更多問卷 復(fù)制此問卷