老年人健康問(wèn)卷調(diào)查

親愛(ài)的爺爺奶奶們：非常感謝您能夠抽出寶貴的時(shí)間來(lái)參與我們的問(wèn)卷調(diào)查。您的回答將為我們進(jìn)一步了解、研究老年人身心健康提供依據(jù)。問(wèn)卷里的題目沒(méi)有對(duì)錯(cuò)、好壞、優(yōu)劣之分，但您的回答對(duì)我們研究的科學(xué)性很重要，所以希望您能按照自己的真實(shí)情況作答各個(gè)問(wèn)題。我們會(huì)對(duì)您的回答嚴(yán)格保密，十分感謝您的配合。
                                                                   第一部分：基本信息
1.性別
2.年齡
3.戶(hù)籍所在地
4.戶(hù)口性質(zhì)
5.受教育程度
6.退休前職業(yè)
7.婚姻狀況
8.身體健康狀況
9.醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型
10.養(yǎng)老金來(lái)源
10a.子女是否給零花錢(qián)
11.平均月收入
12.子女?dāng)?shù)量
兒子數(shù)量：
女兒數(shù)量：
13.目前居住狀態(tài)
13a.同住子女關(guān)系
13b.同住子女配偶關(guān)系
13c.同住子女職業(yè)
13d.狀態(tài)持續(xù)多久（月）
14.是否屬于遷移人員
14a.遷移原因
21. 14b..遷入時(shí)間：___年___月
14c.是否自愿遷移
14d.是否和老伴一起遷移
15.患慢性病數(shù)量
16.當(dāng)前確診慢性病的種類(lèi)
17.夫妻關(guān)系
18.子女探望頻次是否小于1次/周
                                                                 第二部分：?jiǎn)柧聿糠?div>A.請(qǐng)你根據(jù)自己近一年的實(shí)際情況，評(píng)價(jià)這些描述與你實(shí)際情況和真實(shí)體驗(yàn)相符合的程度。
1.您覺(jué)得自己身體健康嗎
2.最近您的體重是否有突然、明顯的減輕（明顯減輕指：最近半年內(nèi)體重減少>6kg，或最近一個(gè)月內(nèi)體重減少>3kg）
3.您是否由于行走困難在日常生活中存有困難
4.您是否由于難以保持身體平衡在日常生活中存有困難
5.您是否由于聽(tīng)力不好在日常生活中存有困難
6.您是否由于視力不好在日常生活中存有困難
7.您是否由于手上無(wú)力在日常生活中存有困難
8.您是否由于身體疲勞在日常生活存有困難
9.您記憶力差嗎
10.最近一個(gè)月您情緒低落嗎
11.最近一個(gè)月您緊張焦慮嗎
12.您善于處理問(wèn)題嗎
13.您是否獨(dú)居
14.您是否懷念有親友陪伴的日子
15.您能否從別人那里得到足夠支持
E.請(qǐng)您根據(jù)自己最近一周的真實(shí)情況與感受進(jìn)行填寫(xiě)。
最近一周感受評(píng)價(jià)
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我因一些小事而煩惱
2.我在做事時(shí)很難集中注意力
3.我感到情緒低落
4.我覺(jué)得做任何事都很費(fèi)勁
5.我對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)希望
6.我感到害怕
7.我的睡眠不好
8.我很愉快
9.我感到孤獨(dú)
10.我覺(jué)得無(wú)法繼續(xù)自己的生活
F.請(qǐng)你根據(jù)自己的實(shí)際情況，評(píng)價(jià)下面這些描述與你的實(shí)際情況和真實(shí)體驗(yàn)相符合的程度。
社會(huì)交往感受評(píng)價(jià)
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
1.缺少別人的陪伴
2.沒(méi)有人可以尋求幫助
3.我是一個(gè)愿意交朋友的人
4.我感到被冷落
5.我感到和其他人疏遠(yuǎn)了
6.當(dāng)我想要的時(shí)候，我能找到人陪我
7.我因?yàn)楹苌倥c別人來(lái)往而感到傷心
8.雖然身邊有人陪，但沒(méi)人關(guān)心我
G.仔細(xì)閱讀下面的每一條陳述，根據(jù)您實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。
生活狀態(tài)評(píng)價(jià)
  • 完全不同意
  • 基本不同意
  • 有點(diǎn)不同意
  • 不確定
  • 有點(diǎn)同意
  • 基本同意
  • 完全同意
1.我經(jīng)常覺(jué)得自己“閑得發(fā)慌”，但又不知道該干點(diǎn)兒什么
2.對(duì)我而言，自?shī)首詷?lè)是件很困難的事情
3.我需要做的都是些重復(fù)單調(diào)的事情
4.與大多數(shù)人相比，需要更多的刺激才能促使我前進(jìn)
5.大多數(shù)時(shí)候，我感到找到事情做，并且保持興趣是困難的
6.我對(duì)自己做的大多數(shù)事情都無(wú)法感到興奮和刺激
7.大多數(shù)時(shí)候我都無(wú)所事事
8.除非是做一些令人激動(dòng)甚至危險(xiǎn)的事情，我總覺(jué)得自己無(wú)聊得像行尸走肉
Q.請(qǐng)根據(jù)近一個(gè)月的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。
睡眠狀況評(píng)價(jià)
  • 睡眠過(guò)多了
  • 睡眠正好
  • 睡眠欠一些
  • 睡眠不夠
  • 睡眠遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠
1.你覺(jué)得平時(shí)睡眠足夠嗎
2.您在睡眠后是否已覺(jué)得充分休息過(guò)了
3.您平均每個(gè)晚上大約能睡幾小時(shí)
4.您失眠后心情（心境）如何
睡眠問(wèn)題發(fā)生頻率
  • 0-5天 很少
  • 6-12天 有時(shí)
  • 13-18天 經(jīng)常
  • 19-24天 總是
  • 25-31天
5.您是否有入睡困難
6.您入睡后中間是否易醒
7.您在醒后是否難于再入睡
8.您是否多夢(mèng)或常被噩夢(mèng)驚醒
.為了睡眠，您是否吃安眠藥
10.您晚上已睡過(guò)覺(jué)白天是否打瞌睡
R.請(qǐng)根據(jù)近一年的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。
健康關(guān)注程度評(píng)價(jià)
  • 從不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我會(huì)擔(dān)心自己的身體健康
2.與同齡人相比，我更能感受到痛苦
3.我能清晰地感受到自己身體的感覺(jué)和變化
4.我控制不了有關(guān)得病的想法
5.我十分害怕患嚴(yán)重的疾病
6.我會(huì)幻想自己得病的樣子
7.我無(wú)法刪除腦中關(guān)于健康的想法
8.如果醫(yī)生說(shuō)一切健康，我還是會(huì)很擔(dān)心
9.聽(tīng)到某種疾病時(shí)，我會(huì)覺(jué)得我也得了這個(gè)病
10.如果身體有變化，我就會(huì)去思考這意味著什么
11.我感覺(jué)自己有患病的風(fēng)險(xiǎn)
12.我認(rèn)為自己有嚴(yán)重的疾病
13.如果注意到無(wú)法解釋的身體感覺(jué)，我就無(wú)法去思考其他事情
14.家人和朋友認(rèn)為我比較擔(dān)心自己的健康。
15.如果我得了某種疾病，我就不能享受生活了。
16.如果我得了疾病，可能不會(huì)治愈。
17.疾病會(huì)毀掉我生活的各個(gè)方面。
18.如果得了一種疾病，我就會(huì)失去尊嚴(yán)。
V.請(qǐng)您根據(jù)自己的真實(shí)情況與感受進(jìn)行填寫(xiě)。
生活能力與態(tài)度評(píng)價(jià)
  • 完全不符合
  • 不大符合
  • 不確定
  • 比較符合
  • 完全符合
1.我的養(yǎng)老金(儲(chǔ)蓄或收入)能滿(mǎn)足應(yīng)急需求
2.我的養(yǎng)老金(儲(chǔ)蓄或收入)能滿(mǎn)足基本生活需求
3.我的醫(yī)療保障能滿(mǎn)足醫(yī)療需求
4.我的養(yǎng)老金(儲(chǔ)蓄或收入)能滿(mǎn)足自身娛樂(lè)消費(fèi)需求
5.我能夠自主支配養(yǎng)老金(儲(chǔ)蓄或收入)
6.我能夠自主決定養(yǎng)老金(儲(chǔ)蓄或收入)的保管者
7.我能夠合理規(guī)劃養(yǎng)老金(儲(chǔ)蓄或收入)
8.我能夠自己上廁所及便后清潔
9.我能夠自己穿脫衣服
10.我能夠控制大小便
11.我能夠自行進(jìn)食、喝水
12.我能夠自由進(jìn)行軀體移動(dòng)(在平地、床上、椅子等)
13.我能夠自由進(jìn)行軀體的上、下活動(dòng)(上、下床或樓梯等)
14.我能夠自己洗澡
15.我能夠自己修飾儀表(梳頭、剪指甲)
16.我能夠自己辦理日常生活業(yè)務(wù)(存取款、繳納費(fèi)用等)
17.我能夠獨(dú)自出行
18.我能夠自己料理家務(wù)(洗衣服、掃地、做飯等)
19.我會(huì)使用交通工具
20.我會(huì)使用電話(huà)
21.我注意飲食衛(wèi)生和安全
22.我能夠合理飲食(營(yíng)養(yǎng)、水、食量比例合理搭配等)
23.我注重保持良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣(不在飯后立即運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)后適當(dāng)補(bǔ)充水分等)
24.我能夠規(guī)律飲食
25.我能根據(jù)自身情況控制運(yùn)動(dòng)量(以不感到疲勞為宜)
26.我堅(jiān)持定期體檢
27.我掌握了一些常見(jiàn)疾病的正確預(yù)防方法
28.身體不適時(shí)，我會(huì)及時(shí)去醫(yī)院就診
29.我能夠遵醫(yī)囑用藥
30.我能保持良好的睡眠習(xí)慣
31.我不擔(dān)心子女的發(fā)展
32.我能在遇到困難時(shí)盡量保持樂(lè)觀(guān)心態(tài)
33.我能有意識(shí)地控制自己的不良情緒
34.我無(wú)需家人時(shí)刻陪伴
35.我會(huì)想辦法正確緩解精神、心理壓力(傾訴/游玩/尋找專(zhuān)業(yè)人員幫助等)
36.我不與他人攀比
37.我接受因年老帶來(lái)的改變(身體、地位等)
38.我對(duì)死亡并不恐懼
39.我努力與家人和睦相處
40.遇到困難時(shí)我會(huì)積極想辦法解決(尋求政府、親朋好友幫助等)
41.我力所能及地幫助別人
42.我能維持良好的人際關(guān)系
43.我常和親朋好友溝通聯(lián)系
44.我適應(yīng)了目前的生活環(huán)境(生活節(jié)奏、天氣等)
45.我盡可能多接觸有益的社會(huì)事物(有益的社會(huì)風(fēng)氣、文化、觀(guān)念等)
如果您愿意，可以參與后續(xù)調(diào)查研究！有可觀(guān)報(bào)酬！
您的姓名
您的手機(jī)號(hào)碼
微信號(hào)碼
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷