2025-2026年冬春季青島大學(xué)學(xué)生呼吸道感染的流行病學(xué)調(diào)查

親愛的志愿者：

您好！非常感謝您能作為此次研究的志愿者為我們提供寶貴的流行病學(xué)資料。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下信息，按照實(shí)際情況填寫。問卷相關(guān)內(nèi)容除學(xué)術(shù)研究外不做其他用途。

每一份樣本都非常珍貴，請(qǐng)您務(wù)必填寫完整并提交，感謝您的參與和配合！? ˙?˙ ?

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，無問題后勾選下面選項(xiàng)。

本研究遵循自愿及知情同意原則，所有研究對(duì)象在滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的情況下自愿參與。并在此承諾相關(guān)個(gè)人信息及研究結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究不做其他用途；研究結(jié)果僅包括人群的總體特征描述，個(gè)人信息僅用于過程分析和樣本匹配，不會(huì)發(fā)生泄露。

我已知曉相關(guān)內(nèi)容，自愿參加，所填寫內(nèi)容屬實(shí)，并同意用于數(shù)據(jù)分析和相關(guān)成果發(fā)表。

一、基礎(chǔ)信息題

1.樣本編號(hào)（例：101）

2.學(xué)院

請(qǐng)選擇

3.學(xué)號(hào)

4.年級(jí)

請(qǐng)選擇

5.性別

男女

6.生日

7.是否住校

是否

8.宿舍號(hào)（例登2-205）

9.是否與人同住

是否

10.同住人數(shù)

11.電話號(hào)碼

二、發(fā)病信息題

1.發(fā)病時(shí)間（癥狀出現(xiàn)時(shí)間）

2.采樣時(shí)間

3.癥狀（多選）

發(fā)熱咳嗽咳痰咽痛流涕鼻塞呼吸困難胸痛頭痛肌肉酸痛嘔吐腹瀉味覺/嗅覺喪失皮疹腮腺腫大消瘦結(jié)膜炎其他

4.發(fā)病前一周的活動(dòng)軌跡（多選）

宿舍教學(xué)樓實(shí)驗(yàn)室圖書館食堂操場校外

5.發(fā)病前一周活動(dòng)的室內(nèi)室外的頻率（不包括睡眠時(shí)間）

室內(nèi)時(shí)長遠(yuǎn)大于室外（絕大多數(shù)時(shí)間待在室內(nèi)）室內(nèi)時(shí)長稍大于室外室內(nèi)室外時(shí)長相近室外時(shí)長稍大于室內(nèi)室外時(shí)長遠(yuǎn)大于室內(nèi)（除睡覺外大多數(shù)時(shí)間待在室外）

6.發(fā)病前一周活動(dòng)最高頻率的室內(nèi)場所

宿舍教學(xué)樓實(shí)驗(yàn)室圖書館食堂體育館校外的室內(nèi)場所其他

7.發(fā)病前一周是否乘坐過交通工具

是否

8.乘坐過何種公共交通工具

公交地鐵網(wǎng)約車火車飛機(jī)其他

9.發(fā)病前一周乘坐公共交通工具的次數(shù)

≤2次3-5次≥5次

10.發(fā)病前后是否有室友或同一室內(nèi)空間的同學(xué)出現(xiàn)相似癥狀

無有，1~2個(gè)人有，3~4個(gè)人有，≥5個(gè)人

11.采樣前是否服藥或采取其他治療措施

自行服藥就醫(yī)無用藥遵醫(yī)囑口服藥遵醫(yī)囑靜脈滴注無處理

12.使用何種藥物

13.治療后是否好轉(zhuǎn)

是否

14.治療多久后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)

＜3天3～5天5～7天＞7天

15.癥狀是否自行出現(xiàn)好轉(zhuǎn)

是否

三、其他信息題

1.本年度是否接種流感疫苗

是否

2.疫苗接種到有癥狀時(shí)間間隔（天）

3.發(fā)病前一周是否有佩戴口罩

每天都戴偶爾佩戴從不佩戴

4.出現(xiàn)癥狀后是否有佩戴口罩

有沒有

5.運(yùn)動(dòng)頻率（單次時(shí)長大于30分鐘）

從不運(yùn)動(dòng)每周1~2次每周3~5次幾乎每天都要運(yùn)動(dòng)

6.每日飲水量

小于1000ml1000~2000ml大于2000ml

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