老年人健康服務(wù)需求與利用現(xiàn)狀調(diào)查

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡（周歲）

3. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中大學(xué)及以上

4. 您現(xiàn)在的婚姻狀況

已婚且配偶健在未婚喪偶離婚分居

5. 您的經(jīng)濟來源

退休金子女補貼政府低保親友資助其他補貼

6. 您的居住方式

與老伴共同居住與子女及老伴共同居住獨居其他

7. 您的護理照顧人員

無需照顧配偶照顧子女照顧親友照顧其他

8. 您是否有醫(yī)療保障

醫(yī)保非醫(yī)保

9. 您的視力狀況如何

花眼近視白內(nèi)障正常其他

10. 您的聽力狀況如何

正常輕度下降中度下降重度下降失聰

11. 您行走是否存在問題

能自己行走行走不靈便依靠器械不能行走

12. 您有過哪些疾病

高血壓高血脂冠心病糖尿病腦卒中關(guān)節(jié)炎慢性支氣管炎其他

13. 您的心臟功能如何

無氣短現(xiàn)象勞動、登樓梯時會氣短講話、穿衣等輕微活動時氣短無法平臥

14. 您現(xiàn)在的身體狀況如何

健康一般患病

15. 您居住的社區(qū)有哪些老年人活動的場所

老年活動室老年大學(xué)老年運動場地都沒有

16. 您對自己生活的小區(qū)環(huán)境的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的滿意度如何

滿意比較滿意不滿意

17. 您以往對居家健康服務(wù)了解嗎

選項1選項2

18. 您使用過居家健康服務(wù)嗎

選項1選項2

19. 您所在社區(qū)的能提供什么樣的居家健康服務(wù)

上門做家務(wù)上門護理上門看病其他

20. 如果您接受居家健康服務(wù)，您希望是哪方面的內(nèi)容

健康護理保健精神慰藉上門看病送藥其他

21. 您希望得到的服務(wù)頻率是什么

每天一次兩天一次一周一次一個月一次

22. 您所在社區(qū)有衛(wèi)生服務(wù)站嗎

有沒有不清楚

23. 您是否愿意去社區(qū)服務(wù)站就診

愿意不愿意

24. 如果您接受社區(qū)提供的預(yù)防保健服務(wù)，具體是什么

量血壓測血糖視力或聽力檢查健康講座免費體檢其他

25. 您有個人健康檔案嗎

有沒有不清楚

26. 您覺得健康檔案與個人健康的關(guān)系是什么

有利于健康對健康沒有關(guān)系不清楚

27. 您認(rèn)為居家健康服務(wù)方面最大的不足是什么

經(jīng)營不規(guī)范服務(wù)內(nèi)容單一服務(wù)人員水平較低、態(tài)度不好收費較高其他

28. 您是否需要社區(qū)提供日常生活照料

是否

29. 您愿意購買居家健康服務(wù)嗎

愿意不愿意

30. 您認(rèn)為您所在社區(qū)對養(yǎng)老有作用嗎

非常大一些基本不起一點作用也沒有

31. 您愿意為社區(qū)健康服務(wù)貢獻自己的力量嗎

選項1選項2

32. 您認(rèn)為您所在社區(qū)想要提高居家健康服務(wù)，需要做什么

加強敬老愛老知識宣傳健全老年人活動設(shè)施提高社區(qū)工作人員素質(zhì)完善老年活動服務(wù)項目其他

33. 您對居家健康服務(wù)方面還有什么意見和要求

更多問卷復(fù)制此問卷