Alanber腸道健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的會(huì)員：您好！為了更全面地了解您的健康狀況，以便為您提供更精準(zhǔn)的診療服務(wù)，我們特設(shè)計(jì)了此問卷。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，您的信息我們將嚴(yán)格保密。感謝您的配合！
1. 基本信息
姓名
年齡（歲）
聯(lián)系方式
身高（cm）
體重（kg）
2. 性別
3. 近半年體重是否穩(wěn)定？
4. 既往病史（如高血壓、糖尿病、痛風(fēng)等，請(qǐng)注明）
5. 過敏史（如藥物、食物等，請(qǐng)注明）
二、胃腸道情況
6. 您是否經(jīng)常出現(xiàn)腹痛？
7. 疼痛頻率
8. 您是否有腹脹的情況？
9. 腹脹通常在什么情況下出現(xiàn)？
10. 您是否有脹氣/屁多的情況？
11. 排便頻率
12. 排便性狀
13. 您是否有反酸、燒心的癥狀？
14. 反酸、燒心出現(xiàn)頻率
15. 近3個(gè)月內(nèi)是否有消化不良的情況？
16. 消化不良主要表現(xiàn)為
三、免疫情況
17. 近1年內(nèi)您感冒的次數(shù)大約是？
18. 每次感冒康復(fù)的時(shí)間大約是？
19. 您是否有自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）？
20. 請(qǐng)注明自身免疫性疾病名稱
21. 您是否經(jīng)常感到精力不足？
四、皮膚情況
22. 您的皮膚是否經(jīng)常出現(xiàn)瘙癢？
23. 瘙癢程度（1-10分，1分最輕，10分最重）
24. 您是否有皮疹出現(xiàn)？
25. 皮疹類型
26. 皮疹出現(xiàn)部位
27. 您的皮膚是否干燥、脫屑？
28. 是否有皮膚破損后不易愈合的情況？
29. 近1個(gè)月內(nèi)是否有皮膚過敏現(xiàn)象？
30. 可能的過敏原
五、呼吸道情況
31. 您是否有咳嗽癥狀？
32. 咳嗽性質(zhì)
33. 痰的顏色
34. 您是否有鼻炎？
35. 您是否有哮喘病史？
36. 您是否吸煙？
37. 吸煙年限
38. 每天吸煙數(shù)量
六、飲食情況
39. 您的飲食是否規(guī)律？
40. 飲食不規(guī)律主要表現(xiàn)為
41. 您的飲食口味偏向于？
42. 下列食物平均每日攝入頻率
  • 少于1次
  • 1-2次
  • 2-3次
  • 3次以上
白米飯
面點(diǎn)類（包子饅頭面包面條等）
糙米/藜麥/玉米等粗雜糧
紅薯/土豆等根莖類
乳制品（牛奶羊奶等）
43. 您每天進(jìn)食蔬菜的量大約是？
44. 您每天進(jìn)食水果的量大約是？
45. 您是否經(jīng)常食用辛辣、油膩、生冷食物？
46. 您每天飲水量大約是多少？
47. 您是否飲酒？
48. 飲酒頻率
49. 您是否有偏食、挑食的習(xí)慣？
50. 請(qǐng)注明偏食、挑食的情況
51. 近1個(gè)月內(nèi)是否有節(jié)食或暴飲暴食的情況？
狀態(tài)與行為評(píng)估
52. 通過腸道健康改善，您最希望達(dá)到的目標(biāo)是什么？（最多3條）
53. 其他（請(qǐng)注明）
54. 當(dāng)您感到壓力、焦慮或情緒低落時(shí)，是否會(huì)通過進(jìn)食來緩解？
55. 通常選擇什么食物
56. 您認(rèn)為在執(zhí)行健康飲食計(jì)劃時(shí)，最大的挑戰(zhàn)可能是什么？
57. 其他挑戰(zhàn)（請(qǐng)注明）
58. 您的家人或密友對(duì)您改善健康飲食計(jì)劃的支持度如何？
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