頤和社區(qū)老年人需求調(diào)查問卷

1. 調(diào)查日期： ____年____月____日
2. 調(diào)查員： ______________
3. 致受訪長者的一封信
4. 尊敬的頤和社區(qū)老年朋友：
5. 您好！為更好地了解您在社區(qū)生活中的需求與期待，以便街道和社區(qū)能夠?yàn)槟峁└N心、更精準(zhǔn)的服務(wù)，我們正在開展本次問卷調(diào)查。您的意見和建議對(duì)我們建設(shè)“老年友好生態(tài)圈”至關(guān)重要。本問卷采用不記名方式，所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密。衷心感謝您的支持與參與！
6. 頤和社區(qū)“老年友好生態(tài)圈”共建計(jì)劃工作組
第一部分：基本信息（請(qǐng)?jiān)诜夏闆r的選項(xiàng)上打“√”）
7. 1. 您的性別：
8. 2. 您的年齡段：
9. 3. 您的居住狀況： □ 獨(dú)居 □ 僅與配偶同住 □ 與子女（孫輩）同住 □ 其他：__________
10. 4. 您目前主要的自理能力：
11. 5. 您主要的慢性病情況（可多選）：
12. 6. 您主要的經(jīng)濟(jì)來源（可多選）：
第二部分：社區(qū)服務(wù)需求與使用現(xiàn)狀評(píng)估
13. 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際感受，對(duì)以下服務(wù)的【需求程度】和【當(dāng)前滿意度】分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空格打“√”）
14. 服務(wù)項(xiàng)目需求程度（您是否需要此項(xiàng)服務(wù)？）當(dāng)前滿意度（若已使用，您滿意嗎？）
15. 非常需要比較需要一般不太需要完全不需要非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意未使用過
第三部分：分類需求深度調(diào)查（請(qǐng)根據(jù)您的情況回答）
16. C1. 如果您需要助餐服務(wù)，您更傾向于哪種形式？
17. C2. 您目前主要的社交活動(dòng)場(chǎng)所是？（可多選）
18. C3. 您是否愿意參與社區(qū)志愿服務(wù)或互助活動(dòng)？（如結(jié)對(duì)幫扶更年長者、擔(dān)任樓棟聯(lián)絡(luò)員等）
19. C4. 在醫(yī)療健康方面，您目前最大的困擾是？
20. C5. 您認(rèn)為您家中有哪些地方需要進(jìn)行適老化改造？（可多選）
第四部分：開放性問題
21. 1. 您對(duì)當(dāng)前社區(qū)為老年人提供的各項(xiàng)服務(wù)，最大的不滿意是什么？有什么改進(jìn)建議？
22. 2. 對(duì)于正在籌備的“老年友好生態(tài)圈”（整合各種服務(wù)，一個(gè)電話或手機(jī)點(diǎn)一點(diǎn)就能獲得幫助），您最期待它解決您的什么問題？
23. 3. 您還有其他任何關(guān)于社區(qū)養(yǎng)老的建議或想法嗎？
問卷結(jié)束，再次衷心感謝您的耐心填寫與寶貴貢獻(xiàn)！
24. （以下由調(diào)查員填寫）
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