心理咨詢預(yù)約登記表
您好!為了在咨詢前了解您的一些必要信息,以便為您提供適宜的心理服務(wù),請如實填寫以下信息。每位來訪者都需要填寫下述信息。 我會嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和《中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則(第二版)》, 妥善保管以下信息。
1.姓名
2.性別
男性
女性
跨性別者
3.出生年月
4.聯(lián)系電話
5.居住城市
6.緊急聯(lián)系人姓名
7.緊急聯(lián)系人與本人關(guān)系
8.緊急聯(lián)系人電話
9.身份/職業(yè)
10.受教育水平
小學(xué)及以下
初中
高中或中專
本科或大專
研究生及以上
11.婚姻狀況
未婚
已婚
離異
再婚
喪偶
其他(請說明:)
12.您前來咨詢的主要困擾是?
13您期待咨詢達成什么目標(biāo)?
14您目前或曾經(jīng)是否有心理咨詢經(jīng)歷?
是
否
15您目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診?
是
否
16您是否曾經(jīng)使用過精神藥物治療?
是
否
17您目前是否正在使用精神藥物治療?
是
否
18您是否曾有自傷或自殺的想法/行為?
否
有自傷或自殺想法
有自傷行為
有自殺行為
19還有哪些情況是您希望我了解的?
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