農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)與社區(qū)參與情況調(diào)查問卷

尊敬的受訪者：

您好！我是南京林業(yè)大學(xué)農(nóng)村發(fā)展專業(yè)的研究生，現(xiàn)圍繞農(nóng)村老年人接受社會組織社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀與社區(qū)參與情況開展學(xué)術(shù)調(diào)研，旨在為完善農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系、提升老年人社區(qū)參與質(zhì)量提供科學(xué)參考，助力相關(guān)研究與政策優(yōu)化。本次調(diào)查采用匿名形式，所有收集到的數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格遵守保密原則，不會泄露您的個人信息。問卷填寫大約需要15-20分鐘，請您根據(jù)自身實際情況如實作答。對于您的支持與配合，我們深表感謝！

南京林業(yè)大學(xué)農(nóng)村發(fā)展專業(yè)調(diào)研小組

2025年12月-2026年1月

指導(dǎo)語：1. 選擇題請在符合您情況的選項前的□上劃“√”；2. 多選題可選擇多個符合條件的選項，單選題僅選擇一項；3. 標(biāo)有“______”的空白處請直接填寫相關(guān)內(nèi)容。

Q1. 您的性別：

1.男2.女

Q2. 您的年齡:

Q3. 您的文化程度:

1.不識字/識字很少2.小學(xué)3.初中4.高中/中專5.大專及以上

Q4. 您的婚姻狀況:

1.有配偶（在世）2.喪偶3.離異4.未婚

Q5. 您的居住狀況:

1.與配偶同住2.與子女同住3.與其他親屬同住4.獨居5.其他（請說明）

Q6. 您的子女?dāng)?shù)量：

1.無子女2.1個3.2個4.3個及以上

Q7. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源:

1.子女贍養(yǎng)2.養(yǎng)老金/退休金3.個人儲蓄4.政府低保/特困補(bǔ)助5.土地流轉(zhuǎn)收入6.其他（請說明）

Q8. 您的健康狀況:

1.很差（生活完全不能自理，依賴他人照料）2.較差（生活部分不能自理，需他人協(xié)助）3.一般（生活基本自理，有輕微慢性?。?/label>4.較好（生活完全自理，無重大疾?。?/label>5.很好（身體狀況優(yōu)良，無疾病困擾）

Q9. 您對 “社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”（定義:以家庭為基礎(chǔ)，由社會提供各類支持性服務(wù)的養(yǎng)老模式）的了解程度:

1.完全不了解2.不太了解3.一般4.比較了解5.非常了解

Q10. 您目前最需要的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)類型:（多選題）

1.健康護(hù)理（慢性病管理、緊急救助、定期體檢等）2.生活照料（助餐、助浴、家政保潔等）3.精神慰藉（聊天陪伴、心理咨詢、文體活動等）4.法律服務(wù)（法律咨詢、權(quán)益保障、遺囑規(guī)劃等）5.其他（請說明）

Q11. 您能接受的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)月付費標(biāo)準(zhǔn)：

1.希望免費（由政府或社會組織補(bǔ)貼）2.500 元及以下3.501-1000 元4.1001-2000 元5.2001 元及以上

Q12. 您更傾向于獲取社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的渠道:

1.村集體組織2.社會組織3.政府相關(guān)部門4.家政公司5.其他（請說明）

Q13. 您對 S 社會組織的了解程度:

1.完全不了解2.不太了解3.一般4.比較了解5.非常了解

Q14. 您是否接受過 S 社會組織提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù):

1.是2.否

Q15. 您接受過 S 社會組織提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)類型:（多選題）

1.生活照料2.健康護(hù)理3.精神慰藉4.法律服務(wù)5 其他（請說明）

Q16.（接受過服務(wù)者作答）您對 S 社會組織提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的整體評價:

1.非常不滿意2.不太滿意3.一般4.比較滿意5.非常滿意

Q16.（未接受過服務(wù)者作答）您未接受 S 社會組織社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的主要原因：（多選題）

1.不了解服務(wù)內(nèi)容2.服務(wù)不符合需求3.擔(dān)心服務(wù)質(zhì)量4.不需要額外服務(wù)5.其他（請說明）

Q17. 您愿意繼續(xù)接受/嘗試 S 社會組織社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的程度:

1.非常不愿意2.不太愿意3.不確定4.比較愿意5.非常愿意

Q18. 您認(rèn)為社會組織參與農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)最需要提升的方面:（多選題）

1.豐富服務(wù)內(nèi)容2.提高服務(wù)質(zhì)量3.擴(kuò)大覆蓋范圍4.加強(qiáng)宣傳推廣5.其他（請說明）

Q19. 您認(rèn)為政府在支持社會組織參與農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)方面應(yīng)開展的工作:（多選題）

1.加大資金扶持2.加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管3.幫助宣傳推廣4.開展人員專業(yè)培訓(xùn)5.其他（請說明）

Q20. 您對農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的其他意見或建議:

再次感謝您的積極參與和大力支持！祝您身體健康、生活愉快！

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