老年人健康行為調(diào)查

尊敬的爺爺、奶奶:
          您好!
          我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人健康的研究,誠(chéng)邀您參與。需填寫(xiě)問(wèn)卷并測(cè)量身高、腰圍等,約30分鐘。所有信息嚴(yán)格保密,參與完全自愿,可隨時(shí)退出。衷心感謝您的支持!
第一部分:一般資料調(diào)查表
1.性別:
2.年齡
3.民族:
4.文化程度:
5.婚姻狀況:
6.家庭人均月收入(元):
7.您目前的居住狀況:
8.您主要的生活經(jīng)濟(jì)來(lái)源:
9.您目前的醫(yī)療保障形式:
10.您是否吸煙:
11.您是否飲酒:
12. 12.您目前患有哪種疾病:________、________、________、________、________
13. 13.您目前長(zhǎng)期服用的處方藥物:________、________、________、________、_______
14.今天您身體疼痛或不適方面:
15. 15.身高_(dá)_______cm、體重________ kg、腰圍________ cm
第二部分:Fried衰弱表型測(cè)量
1.在過(guò)去一年中,(沒(méi)有任何原因)體重下降≥4.5kg,或者體重下降≥5%。
2.在過(guò)去一周中出現(xiàn)“我感覺(jué)做任何事情都比較費(fèi)力”、“我缺乏干勁”,超過(guò)三天及以上。
18. 3.行走4.5米所需要的時(shí)間:第一次測(cè)量_____s,第二次測(cè)量______s。
19. 4.通過(guò)握力器測(cè)量慣用手握力:第一次測(cè)量____kg,第二次測(cè)量____kg。

5.體力活動(dòng):國(guó)際體力問(wèn)卷短卷

想一想在最近7天里您做過(guò)所有強(qiáng)而有力的活動(dòng)。強(qiáng)而有力的身體活動(dòng)是指以費(fèi)力的身體負(fù)荷且讓你呼吸較正常更為急促的活動(dòng),僅回想您所做過(guò)每次至少10分鐘的那些身體活動(dòng)。

(1)最近7天內(nèi),您有幾天做了劇烈的體育活動(dòng),像是提重物、苦力、有氧運(yùn)動(dòng)或是快速騎車?

每周________天

請(qǐng)選擇
在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間在做強(qiáng)而有力的身體活動(dòng)?

想一想最近7天您所做過(guò)所有適度的活動(dòng),適度的活動(dòng)是指以適度的身體負(fù)荷并且讓您呼吸比正常費(fèi)力一些的活動(dòng)。

(2)最近7天內(nèi),您有幾天做了適度的身體活動(dòng),像是提輕的物品、以平常的速度騎車或打雙人網(wǎng)球?請(qǐng)不要包括走路。

請(qǐng)選擇

在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間在適度的身體活動(dòng)上?

想一想最近7天您花多少時(shí)間在走路,包含工作、在家、從某地到某地、娛樂(lè)、游戲或休閑時(shí)的走路。

(3)最近7天內(nèi),您有幾天走路,且一次走路至少10分鐘?

請(qǐng)選擇

在這其中一天您通?;ǘ嗌贂r(shí)間在走路上?

最近連續(xù)7個(gè)非假日時(shí)間(扣除周六與周日)您花多少時(shí)間在坐著,包含花在工作、家里、做作業(yè)及休閑時(shí)的坐著,也包括花在拜訪朋友、讀書(shū)或看電視的躺著或坐著。

(4)最近七天內(nèi),工作日您有多久時(shí)間是坐著的?

第三部分:老年人自我忽視量表
請(qǐng)根據(jù)您最近1年的實(shí)際情況,選擇下列答案。

1.您身體不舒服時(shí)會(huì)拖著不去看醫(yī)生嗎?

2.您會(huì)按照醫(yī)生的要求吃藥嗎?
3.您平時(shí)會(huì)因疾病原因控制飲食或者吃一些有營(yíng)養(yǎng)且對(duì)身體有益的食物嗎?
4.與周圍其他老年人的家里相比,您認(rèn)為您家里的衛(wèi)生水平屬于
5.與周圍其他老年人相比,您認(rèn)為您的個(gè)人衛(wèi)生水平屬于
6.您自己或者其他人打掃家里的衛(wèi)生嗎?
7.您平時(shí)會(huì)有“人老了活著沒(méi)什么意思”的想法嗎?
8.您心情不好時(shí)會(huì)想辦法讓自己心情好點(diǎn)嗎?
9.您覺(jué)得心情好壞對(duì)您重要嗎?
10.您會(huì)小心防止自己摔倒嗎?
11.您在家會(huì)小心防火嗎?
12.您發(fā)現(xiàn)房屋、水、電等出了問(wèn)題會(huì)及時(shí)找人檢修嗎?
13.您平時(shí)愿意和您親近的人見(jiàn)面或者打電話嗎?
14.遇到生病等急難情況時(shí),您會(huì)主動(dòng)尋求親近人的幫助嗎?
第四部分:日常生活能力評(píng)估量表
  • 自己完全可以做到
  • 有些困難
  • 需要幫助
  • 根本無(wú)法做到
吃飯
上廁所
穿衣
梳頭、刷牙等
行走
洗澡
服藥
做飯菜
洗衣服
做家務(wù)
打電話
購(gòu)物
使用交通工具
處理自己財(cái)務(wù)的能力
第五部分:抑郁自評(píng)量表(GDS-15)
請(qǐng)根據(jù)您最近 1 周的實(shí)際感覺(jué),選擇“是”或者“否”。
1.你基本上對(duì)自己的生活感到滿意嗎?
2.你是否放棄了很多以往的活動(dòng)或愛(ài)好?
3.你是否覺(jué)得生活空虛?
4.你是否常常感到煩悶?
5.你是否很多時(shí)候感到心情愉快?
6.你是否害怕將會(huì)有不好的事情發(fā)生在你身上?
7.你是否大部分時(shí)間感到快樂(lè)?
8.你是否常常感到無(wú)助?(即沒(méi)有人能幫助自己)
9.你是否寧愿晚上留在家里,而不愿做些以前沒(méi)做過(guò)的事情?
10.你是否覺(jué)得你的記性不如大多數(shù)人?
11.你是否認(rèn)為活著是一件好事?
12.你是否覺(jué)得自己現(xiàn)在一無(wú)是處?
13.你是否感到精力充沛?
14.你是否覺(jué)得自己的處境沒(méi)有希望?
15.你覺(jué)得大部分人的境況比自己好嗎?
第六部分:簡(jiǎn)易智能評(píng)估量表(MMSE)
1.今年是哪一年?
2.現(xiàn)在是什么季節(jié)
3.現(xiàn)在是幾月份
4.今天是幾號(hào)
5.今天是星期幾
6.這是什么省
7.這是什么市
8.這是什么縣
9.這是什么村
10.這是什么地方(地址、門(mén)牌號(hào))
現(xiàn)在我告訴您3種東西的名稱,我說(shuō)完后請(qǐng)您重復(fù)一遍。請(qǐng)您記住這3種東西:樹(shù)木、鐘表和汽車,過(guò)一會(huì)我還要問(wèn)您(請(qǐng)說(shuō)清楚,每樣?xùn)|西1秒鐘)
11.復(fù)述:樹(shù)木
12.復(fù)述:鐘表
13.復(fù)述:汽車
現(xiàn)在請(qǐng)您算一算,從100中減去7,然后從所得的數(shù)算下去,請(qǐng)您將每減一個(gè)7后的答案告訴我,直到我說(shuō)“停”為止。
14.計(jì)算100-7=
15.再減7=
16.再減7=
17.再減7=
18.再減7=
現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出剛才我讓您記住的是哪3種東西?
19.回憶:樹(shù)木
20.回憶:鐘表
21.回憶:汽車
22.檢查者出示手表問(wèn)受試者這是什么?
23.檢查者出示鉛筆問(wèn)受試者這是什么?
24.請(qǐng)您跟我說(shuō)“四十四只石獅子”
25.檢查者給受試者一張卡片,上面寫(xiě)著“請(qǐng)閉上您的眼睛”,請(qǐng)您念一念這句話,并按上面的意思去做
我給您一張紙,請(qǐng)您按照我說(shuō)的去做,現(xiàn)在開(kāi)始,用右手拿著這張紙,用兩只手把它對(duì)折起來(lái),然后放在您的左腿上
26.用右手拿著這張紙
27.用兩只手將紙對(duì)折
28.將紙放在左腿上
29.請(qǐng)您寫(xiě)一個(gè)完整的句子(必須有主語(yǔ)和動(dòng)詞)
30.請(qǐng)您按照下面圖案樣子把它畫(huà)下來(lái)
第七部分:老年人自我價(jià)值感
1.我所具備的知識(shí)文化,使繼續(xù)為社會(huì)做貢獻(xiàn)
2.我的話語(yǔ)在群體中很有影響力
3.我積極樂(lè)觀,無(wú)論面臨任何困難,都能笑著應(yīng)對(duì)
4.我頭腦清醒,思維敏捷,便于我分析家里家外的事物
5.我現(xiàn)有的權(quán)力地位,能繼續(xù)幫助更多的人
6.我與老伴感情良好
7.我的腿腳靈活,能自由行動(dòng)去自己想去的地方
8.我的身體很健壯,常在戶外活動(dòng)中受到關(guān)注
9.我常常受到周圍人的照顧
10.我樂(lè)觀堅(jiān)強(qiáng)的性格,常常感染他人
11.對(duì)于我的愛(ài)好、生活安排,家人都很支持
12.周圍人常向我尋求幫助
13.我耳聰目明,這對(duì)我閱讀做事很有幫助
14.我欣賞我的健康的體魄
15.我的誠(chéng)實(shí)贏得了大家的信賴
16.我的朋友很多,因?yàn)槲掖蠓綄捜?/legend>
17.我良好的身體素質(zhì),能使我在業(yè)余活動(dòng)中更好的發(fā)揮自己的潛能。
18.子女對(duì)我很孝順
19.我做事講究原則,對(duì)是非判斷有自己的態(tài)度
20.我相信我的言行合乎社會(huì)道德規(guī)則
21.我的性格使自己的長(zhǎng)處得到了更好的發(fā)展
22.我經(jīng)常幫助有困難的人,從中使我感到快樂(lè)
23.我能從失敗中吸取教訓(xùn),作為未來(lái)成功的動(dòng)力
24.我勇于去做自己想做的事
25.我喜歡主動(dòng)同周圍人交往
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