免費生育力評估預約信息登記表

一、基本信息（*為必填）

1. 先生姓名:_________ 聯系電話:___

2. 女士姓名:_________ 聯系電話:___

出生日期及身高體重：

3. 先生:___年___月；身高: ___ cm 體重: ___kg

4. 女士:___年___月；身高: ___ cm 體重: ___ kg

二、生育史與健康史篩查

1. 計劃懷孕時間:

3個月內3-6個月6-12個月1年以上

2. 既往孕育史（女士）:

從未懷孕曾懷孕____次曾生育____次曾人工流產____次曾自然流產____次

3. 女方月經情況:

周期:

規(guī)律（_____/____天）不規(guī)律

痛經:

無輕度中度重度

經量:

正常偏少偏多過多

經期:

3-7天少于3天超過7天

11. 末次月經時間:________年_____月_____日

有無月經相關不適:

無有，請注明:

4. 雙方既往病史:

無有，請注明:

5. 家族遺傳病史:

無有，請注明:

6. 男方健康狀況:

精液檢查史:

從未曾查過（正?；虍惓＃┱堊⒚鳎?/label>

手術史:

無有（如:疝氣、睪丸等）請注明：

7. 雙方家族史（直系親屬）:

糖尿病

無有

高血壓

無有

出生缺陷

無有

不孕不育

無有

三、生活方式與環(huán)境因素

1. 吸煙情況:

先生:

從不偶爾經常（__支/天）

女士:

從不偶爾經常（__支/天）

2. 飲酒情況:

先生:

從不偶爾經常

女士:

從不偶爾經常

3. 工作壓力:

輕松一般較大很大

4. 作息規(guī)律:

規(guī)律偶爾熬夜經常熬夜

5. 接觸有害因素:

無化學物質放射線高溫環(huán)境其他:

28. 四、預約評估時間:____月____日 ___午（預約時段:周一至周五上午8:00-12:00;下午14:30-17:30）

?? 評估地點:
于都縣婦幼保健院門診4樓生殖健康科（電話0797-6252529）

?? 注意事項:1.女方月經第2-4天（非月經期亦可） ;2. 男方需禁欲2-7天 ;3. 請攜帶雙方身份證。

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