心理咨詢預(yù)約登記表（2026年更新）

您好，歡迎預(yù)約胡英哲心理咨詢師，請(qǐng)您填寫(xiě)本表幫助咨詢師對(duì)您有初步了解，方便給您提供最好的幫助，所有信息僅用于咨詢，遵循保密原則，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)，謝謝！

溫馨提示：
1.本登記表需要本人填寫(xiě)，如果您有家人、朋友需要咨詢，請(qǐng)將該表單轉(zhuǎn)給他本人進(jìn)行填寫(xiě)，目前只接受18歲以上的成人個(gè)體咨詢。
2.不建議來(lái)訪者同時(shí)與兩位咨詢師進(jìn)行咨詢，如果您正在接受咨詢，請(qǐng)暫緩預(yù)約。
1. 您的姓名
2. 您的性別
3. 您的年齡
4. 您的常用郵箱（非常重要，會(huì)通過(guò)郵箱進(jìn)一步聯(lián)系您）
5. 您的現(xiàn)居住地(填寫(xiě)“省份-市”就可以)
6. 過(guò)去是否接受過(guò)心理咨詢
7. 過(guò)去是否有過(guò)自殺/自傷的想法或者計(jì)劃？(重要信息，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě))
8. 過(guò)去是否有過(guò)自殺/自傷的行為？(重要信息，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě))
9. 最近三月是否有過(guò)自殺/自傷的想法或者計(jì)劃？(重要信息，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě))
10. 最近三月是否有過(guò)自殺/自傷的行為？(重要信息，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě))
11. 過(guò)去是否有過(guò)傷人的計(jì)劃或者行為？
12. 最近三月是否有過(guò)傷人的計(jì)劃或者行為？
13. 是否有精神科/心理科的就診經(jīng)驗(yàn)和診斷？是否在服用過(guò)相關(guān)藥物？
14. 是否被診斷為邊緣性人格障礙、偏執(zhí)型人格障礙、精神分裂癥
15. 請(qǐng)寫(xiě)下你想要咨詢的問(wèn)題，可以按照困擾程度從高到低排序，越詳細(xì)越好。
16. 近兩周您方便進(jìn)行咨詢的時(shí)間段？（請(qǐng)盡可能多地填寫(xiě)，方便協(xié)調(diào)預(yù)約）
17. 您從哪里了解到我的信息的
18. 其它您想要補(bǔ)充的信息
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