石獅市永寧鎮(zhèn)社會(huì)工作服務(wù)站關(guān)于老年人需求調(diào)查問卷

親愛的居民朋友:
您好！為了更好的深化老年人領(lǐng)域的服務(wù)，發(fā)掘街道轄區(qū)老年人的服務(wù)需求，為街道老年人提供更有效，針對(duì)性更強(qiáng)的服務(wù)。我們誠(chéng)邀您填寫這份調(diào)查問卷，此次調(diào)查采取不記名的方式，只需在選項(xiàng)中選擇適合您的答案，感謝您的配合，祝您生活愉快！
填答說明:除特別說明可以多選的題目之外，其他問題只選一個(gè)選項(xiàng)，并請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)前的□內(nèi)打“√” ，劃?rùn)M線的部分可直接在橫線上作答。

1、您的性別

男女

2、您的年齡

60歲-69歲70歲-79歲80歲以上

3、您的文化程度

沒讀過書小學(xué)初中高中（中專、中技、職高）大專本科本科以上

4、您的婚姻狀況

未婚已婚離婚喪偶

5、您的健康狀況（可多選）

良好患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸㈥P(guān)節(jié)炎、糖尿病等）患有重大疾病（如癌癥、心腦血管重癥、腎病、糖尿病重癥等）身體殘疾年老體弱，行動(dòng)不便需他人照料其他（請(qǐng)說明）

6、您共有幾個(gè)子女

01233個(gè)以上

7、目前您的居住方式（可多選）

與配偶同住與子女同住獨(dú)居與親友同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住

8、您現(xiàn)在收入的主要來源是

離、退休工資子女或其他親屬的贍養(yǎng)費(fèi)養(yǎng)老金或者失地養(yǎng)老保險(xiǎn)勞動(dòng)、工作和經(jīng)營(yíng)所得低保/特困等補(bǔ)助其他

9、從家庭成員得到支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）

A、配偶全力照顧 □一般 □ 極少 □無B、兒女全力照顧 □一般 □ 極少 □無C、兄弟姐妹全力照顧 □一般 □極少 □無D、其他親戚朋友全力照顧 □一般 □極少 □無

10、您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式

從不向任何人訴述。只向關(guān)系極為密切的一、兩個(gè)人訴述。如果有人主動(dòng)詢問您會(huì)說出來。主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。

11、您是否參加過社區(qū)組織的老年活動(dòng)?

經(jīng)常參加偶爾參加從未參加

12、您是否愿意參與社區(qū)組織的活動(dòng)（如小組活動(dòng)、節(jié)日活動(dòng)等）:

愿意不愿意視活動(dòng)內(nèi)容而定

13、您接受過志愿者給您提供的支持與幫助嘛?

沒有偶爾有經(jīng)常有一直都有

14、如果有志愿者給您提供支持與幫助，您是否愿意接受:

非常愿意愿意一般不愿意非常不愿意

15、您認(rèn)為社區(qū)可以給您提供哪些幫助與服務(wù):（可多選）

生活中的照顧開展娛樂活動(dòng)節(jié)日慰問增加老年人活動(dòng)場(chǎng)所心理陪伴與咨詢醫(yī)療互助服務(wù)政策宣傳介紹

16、您對(duì)如何提供養(yǎng)老服務(wù)有什么好的建議?

非常感謝您的支持！^_^ 祝您和您的家人身體健康，生活愉快！

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