關(guān)于癲癇患者的問卷調(diào)查

尊敬的患者，您好!非常感謝您抽出時間配合此次調(diào)查，問卷的答案沒有對錯之分，請根據(jù)您的真實情況填寫，您所提供的資料僅供研究之用，對您所提供的資料保密，絕不泄露，再次感謝您的合作!添加問卷說明
一、一般人口學(xué)資料
1、您的年齡: 歲
2、您的婚姻狀況:
3、您是否有宗教信仰
4、您的文化程度:
5、您的工作性質(zhì):
6、您的家庭月收入情況:
7、您的居住地:
8、您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
9、您的家庭關(guān)系如何，從1~10打分，1代表很差，10代表很好，您覺得您的家庭關(guān)系可以打多少分?
二、疾病相關(guān)資料
1、您首次確診癲癇的年齡: 歲
2、近一年內(nèi)，您癲癇發(fā)作的頻率:
3、您目前的治療方式（可多選）:
4、您是否能遵遺囑嚴(yán)格服藥:

三、此量表主要關(guān)注疾病給您的生活是否帶來一些積極的改變，請您根據(jù)您的實際情況在相應(yīng)的選項中劃“√”。

疾病獲益感量表
  • 完全沒有
  • 有一點(diǎn)
  • 中等
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
1.使我更能接受事物
2.教會我適應(yīng)那些我改變不了的事情
3.幫助我順其自然地對待事物
4.使我的家庭關(guān)系更加親密團(tuán)結(jié)
5.使我更加關(guān)注家庭問題（如：更能理解對方）
6.使我知道每個人都有人生目標(biāo)
7.讓我看到每一個人都需要被愛
8.使我更加堅定了我的信仰
9.使我更加清醒地意識到家庭的未來并為此而擔(dān)心
10.教會了我控制脾氣
11.教會了我耐心
12.使我成為更加負(fù)責(zé)任的人
13.使我的生活更加有條理
14.使我更加努力地工作
15.使我更好地處理壓力和問題
16.幫助我更好地安排時間
17.使我遇到了一些人，這些人后來成了我最好的朋友
18.幫助我感受到他人的關(guān)愛和支持
19.幫助我認(rèn)識到誰才是我真正的朋友
20.使我的飲食更加健康
21.使我更加規(guī)律地運(yùn)動
22.使我擁有更加健康的生活方式
四、下面的問題用于反應(yīng)您在生活中所獲得的支持，請根據(jù)您的實際情況填寫，謝謝您的配合!
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項）
2.近一年來您:（只選一項）
3.您和鄰居:（只選一項）
4.您和同事: （只選一項）

5.從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的項目上劃“√”）

  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
家庭其他成員
6.過去，在您遇到急難情況時，曾得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實際問題的幫助的來源有:
7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
8.您遇到煩惱時的傾訴方式:（只選一項）
9.您遇到煩惱時的求助方式:（只選一項）
10.對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、工會、學(xué)生會、宗教組織等）組織活動，您:（只選一項）

11、下列關(guān)于目前您對生活態(tài)度及信念等方面的調(diào)查，每個條目分為四個等級，并在相應(yīng)的位置處“√”。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1.我用積極的態(tài)度對待生活。
2.我有短期、中期、和或長期的目標(biāo)。
3.我感覺非常孤單。
4.即使目前處境艱難，我仍然看見光明。
5.我對治療有信心。
6.我對未來感到恐懼。
7.我經(jīng)?；貞浧鹨郧暗目鞓窌r光。
8.我感到我有力量戰(zhàn)勝困難。
9.我能給與別人關(guān)懷和愛護(hù)，同時也愿意接受別人的關(guān)懷和愛
10.我覺得我應(yīng)該采取積極的態(tài)度和行動，以使事物向好的方向
11.我認(rèn)為只要努力去做，每一天都能發(fā)揮我應(yīng)有的作用。
12.我感到我的生活很有意義和價值。
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