社區(qū)慢性病患者健康素養(yǎng)、自我管理積極度及組織環(huán)境調(diào)查問卷
指導(dǎo)語
尊敬的先生/女士：您好！我們正在進行一項旨在改善社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)的研究。本問卷采用匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于科學(xué)研究，并將嚴格保密。您的真實回答對我們至關(guān)重要。感謝您的支持與配合！
第一部分：個人基本情況與疾病特征
1、性別
男
女
2. 2、年齡（周歲）：______
3、文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
4、婚姻狀況
未婚
已婚
離異/分居
喪偶
5、目前主要職業(yè)
在崗
離退休
無業(yè)/待業(yè)
其他
6、家庭人均月收入
＜3000元
3000-6000元
6001-10000元
10000元以上
7、 您確診的主要慢性?。啥噙x）
高血壓
糖尿病
冠心病
腦卒中
慢阻肺
其他【單行填空題】
8. 8、確診至今已有______年（病程）
9. 9、您目前患有______種慢性?。ü膊?shù)量）
10. 10、您近一年內(nèi)因慢性病急性發(fā)作住院______次
11、您目前慢性病相關(guān)治療的主要支付方式
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
公費/勞保
商業(yè)保險
完全自費
12、您對自己目前整體健康狀況的評價
很差
較差
一般
較好
很好
第二部分：患者自我管理積極度（中文版患者積極度量表PAM-13）【指導(dǎo)語：請根據(jù)自身實際情況，對以下陳述進行評分，1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意，5=不適用】
1. 我知道自己在自身健康管理中需要承擔(dān)的責(zé)任
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
2. 我有信心通過自己的行動來管理我的健康問題
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
3. 我知道如何通過日常行為來幫助管理我的健康問題
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
4. 即使感到壓力大，我也能堅持健康管理的行為
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
5. 我能理解醫(yī)生給出的關(guān)于我健康問題的專業(yè)建議
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
6. 我有信心與醫(yī)護人員討論我的健康擔(dān)憂
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
7. 我知道何時需要尋求醫(yī)療幫助來解決我的健康問題
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
8. 我能根據(jù)自身情況調(diào)整健康管理的計劃
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
9. 我相信自己有能力做出有利于健康的選擇
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
10. 我會主動學(xué)習(xí)與我的健康問題相關(guān)的知識
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
11. 我能監(jiān)測自己的健康狀況變化并做出應(yīng)對
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
12. 我有信心應(yīng)對健康問題帶來的情緒困擾
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
13. 我會主動與他人交流健康管理的經(jīng)驗和方法
非常不同意
1
2
3
4
5
不適用
第三部分.患者健康素養(yǎng)（慢性病患者健康素養(yǎng)量表HeLMS）【指導(dǎo)語：請根據(jù)自身實際情況，評估完成下列行為的難易程度，1=幾乎無法做到，2=有較大困難，3=有一定困難，4=稍有困難，5=沒有任何困難】
1. 愿意為獲取健康相關(guān)服務(wù)（如體檢、咨詢）支付費用
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
2. 愿意為購買健康管理相關(guān)產(chǎn)品（如血糖儀、健康書籍）投入資金
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
3. 愿意為了健康改變自己的不良生活習(xí)慣（如熬夜、吸煙）
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
4. 愿意主動花費時間和精力學(xué)習(xí)慢性病管理知識
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
5. 愿意參與社區(qū)或醫(yī)院組織的慢性病健康管理活動
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
6. 愿意與家人一起制定并執(zhí)行健康管理計劃
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
7.能看懂醫(yī)院的健康宣傳海報或小冊子中的內(nèi)容
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
8. 能從電視、廣播中獲取有用的慢性病健康知識
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
9. 能通過網(wǎng)絡(luò)搜索到自己需要的慢性病管理信息
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
10.能理解藥品說明書上的用法、用量及注意事項
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
11. 能看懂體檢報告中的關(guān)鍵指標（如血壓、血糖值）含義
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
12. 能識別健康信息的真?zhèn)?，不盲目相信非正?guī)渠道的健康傳言
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
13. 能從醫(yī)生開具的診療建議中提取關(guān)鍵的健康管理要求
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
14. 能通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲取慢性病管理的相關(guān)資料
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
15. 能整理和歸納獲取到的各類慢性病健康信息
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
16. 能清晰地向醫(yī)生描述自己的身體不適和癥狀感受
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
17. 能主動向醫(yī)生詢問關(guān)于自己病情和治療方案的問題
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
18. 能與醫(yī)生共同商討適合自己的慢性病管理方案
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
19. 能和家人、朋友交流自己的健康狀況和管理心得
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
20. 能參與慢性病病友間的交流，分享健康管理經(jīng)驗
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
21. 能向社區(qū)工作人員咨詢慢性病管理的相關(guān)政策和服務(wù)
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
22. 能在健康講座中主動提問，與講師互動交流
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
23. 能指導(dǎo)身邊的慢性病患者學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的健康管理知識
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
24. 能與護理人員溝通，獲取居家慢性病護理的專業(yè)建議
幾乎無法做到
1
2
3
4
5
沒有任何困難
第四部分：以下問題想了解您對所在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及相關(guān)支持環(huán)境的看法。請根據(jù)您的實際感受和經(jīng)歷進行選擇
C1. 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可及性與連續(xù)性
1. 從您家到常去的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，交通是否方便？
非常不方便
1
2
3
4
5
非常方便
2. 當您需要時，是否能方便地預(yù)約到社區(qū)醫(yī)生的門診？
非常困難
1
2
3
4
5
非常容易
3. 您是否有固定的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生或護士團隊為您服務(wù)？
非常固定
1
2
3
4
5
完全沒有
4. 您在不同的醫(yī)療機構(gòu)就診時，您的健康信息和診療記錄是否能夠順暢共享？
完全不能
1
2
3
4
5
完全能夠
C2. 服務(wù)內(nèi)容的適宜性與支持性
5. 社區(qū)為您提供的健康教育活動（如講座、病友會）是否符合您的需求？
完全不符合
1
2
3
4
5
非常符合
6. 社區(qū)醫(yī)生/護士在溝通時，是否充分尊重您的想法和選擇？
從未尊重
1
2
3
4
5
總是尊重
7. 您是否從社區(qū)獲得過個性化的慢性病自我管理指導(dǎo)（如飲食、運動方案）？
從未獲得
1
2
3
4
5
總是獲得
8. 當您在自我管理中遇到困難時，能否從社區(qū)獲得有效的幫助或轉(zhuǎn)介？
完全不能
1
2
3
4
5
完全能夠
C3. 社會支持網(wǎng)絡(luò)嵌入度
9. 您是否參加了社區(qū)內(nèi)的慢性病病友支持小組或相關(guān)活動？
從未參加
1
2
3
4
5
總是參加
10. 您的家人或朋友是否經(jīng)常關(guān)心并支持您的健康管理？
從不關(guān)心
1
2
3
4
5
總是關(guān)心
11. 您是否感覺自己是社區(qū)健康活動中的一員？
完全沒感覺
1
2
3
4
5
非常有感覺
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