心理咨詢預(yù)約登記

1. 您的姓名
2. 您的身份證號
3. 您的性別
4. 您的年齡
5. 籍貫
6. 學(xué)歷
7. 婚姻狀況
8. 您的聯(lián)系方式
9. 緊急聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式
10. 現(xiàn)具體家庭住址
11. 預(yù)約日期
12. 預(yù)約時間：___：___
13. 首次預(yù)約
14. 咨詢形式
15. 請大致概述您的心理困擾
16. 現(xiàn)心理狀態(tài)對您生活、工作、學(xué)習(xí)、身體和情緒狀態(tài)的影響
17. 期待咨詢在哪些方面幫助您?
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