吉安市第三人民醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)接待日預(yù)約登記問卷

歡迎參與吉安市第三人民醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)接待日預(yù)約登記。請您如實(shí)填寫以下信息，我們將對您的個(gè)人信息嚴(yán)格保密。

1. 填表日期

一、來訪人基本信息（請如實(shí)填寫，我們將對您的信息嚴(yán)格保密）

2. 姓名

3. 性別

男女

4. 年齡

5. 聯(lián)系電話（請確保暢通）

二、接待預(yù)約信息

6. 首選接待時(shí)間

7. 預(yù)約事由類別

醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量就醫(yī)流程與便利性醫(yī)德醫(yī)風(fēng)收費(fèi)與醫(yī)保后勤保障與環(huán)境員工權(quán)益與發(fā)展醫(yī)院發(fā)展與建議其他

8. 其他預(yù)約事由類別

9. 是否需要翻譯或特殊協(xié)助

是否

10. 特殊協(xié)助說明

11. 同行人數(shù)

三、主要事由與訴求（請簡明扼要填寫，以便我們提前準(zhǔn)備）

12. 問題概述

13. 已采取的措施

未反映過已反映過

14. 反映渠道及處理結(jié)果

15. 具體訴求與建議

更多問卷復(fù)制此問卷