西昌力平醫(yī)院慢性病服務(wù)管理需求問卷調(diào)查表

尊敬的受訪者:您好！為更好地了解慢性病患者的管理現(xiàn)狀與服務(wù)需求，精準優(yōu)化慢性病管理服務(wù)體系，我們開展此次問卷調(diào)查。本問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于相關(guān)研究與服務(wù)改進，嚴格保護您的個人隱私。感謝您的支持與配合！

一、基礎(chǔ)信息

1. 您的性別:

男女

2. 您的年齡:

18歲以下18-44歲45-59歲60-74歲75歲及以上

3. 文化程度:

小學及以下初中高中/中專大專及以上

4. 居住地址:

西昌市涼山各縣省外其它

5. 民族:

漢族彝族

二、疾病相關(guān)信息

1. 所患慢性疾病名稱（可多選，若有其他請注明）:

高血壓糖尿病冠心病慢性腎?。ㄍ达L腎、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎、多囊腎、尿毒癥等）其他

7. 2. 首次確診該（些）慢性病的時間:______年______月

3. 目前病情控制情況:

控制良好基本穩(wěn)定控制不佳不清楚

4. 是否已經(jīng)辦理門特報銷?:

是否部分辦理（多種慢性病并存只辦了其中一種或沒辦全）不清楚

10. 5、在哪里進行的辦理?____________

6、是否需要從我院獲得辦理慢病渠道、流程或在其他醫(yī)院辦理的綠色通道鏈接:

是否

三、慢性病管理現(xiàn)狀

1. 您是否接受過如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、病友互助群、醫(yī)院、專業(yè)管理機構(gòu)等提供的慢性病管理服務(wù)?

是否（如果是“否”請直接跳轉(zhuǎn)至第四部分）

2.若接受過，給您提供管理服務(wù)是（可多選）:

定期電話回訪建立健康檔案定期上門復(fù)查慢病藥品售賣指標變化預(yù)警其他:

3. 您對當前接受的管理服務(wù)滿意度:

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

四、慢性病管理需求

1. 您希望以何種方式進行慢性病管理?（可多選）

一對一專人跟蹤管理社區(qū)集中管理（如該社區(qū)人數(shù)達標后定期健康講座、集體體檢）線上社群管理（如線上問診、健康打卡）家庭醫(yī)生上門管理病友互助管理其他

2. 您需要哪種類型的專業(yè)人員為您提供慢性病管理服務(wù)?（可多選）

臨床醫(yī)生?？谱o士營養(yǎng)師康復(fù)治療師心理咨詢師健康管理師護工其他

3. 您希望醫(yī)院提供以下哪些慢性病相關(guān)服務(wù)?（可多選，若有其他需求請注明）

醫(yī)療服務(wù)（如定期復(fù)查、專家會診、用藥指導(dǎo)、報告上傳手機、階段性指標總結(jié)）養(yǎng)生服務(wù)（如養(yǎng)生知識科普、食療方案制定）住院服務(wù)（如便捷住院通道、慢性病?？撇》?、陪護）溫情服務(wù)（如心理疏導(dǎo)、人文關(guān)懷陪伴、控病獎勵）控病服務(wù)（如病情監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防和病情危急預(yù)警指南）其他

4.您希望專業(yè)人員提供管理服務(wù)的頻率:

每天1次每周1次每月1次每3個月1次每6個月1次每年1次按需提供（按照病情決定頻次）

19. 5. 除上述服務(wù)外，您還希望獲得哪些與慢性病管理相關(guān)的支持或服務(wù)?____________________

再次感謝您的積極參與！祝您身體健康！

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