老年肺癌衰弱胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)前預(yù)康復(fù)問卷調(diào)查

尊敬的患者：

       您好！首先非常感謝您參加此項研究，此問卷是為了調(diào)查您對術(shù)前預(yù)康復(fù)的知曉情況，我們對您提供的資料完全保密。請您在相應(yīng)題號后的“圓圈”內(nèi)打“√”或在“ ”填寫相關(guān)信息，請勿缺項、漏項。衷心感謝您的合作！

一、一般資料
1.您的性別:
2.您的年齡:（歲）
3.您的文化程度:
4.您的婚姻狀況:
5.您的居住狀況:
7.您的個人月收入（元）:
8.您既往從事職業(yè)的性質(zhì):
9.吸煙史:
10.飲酒史:
11.您的體重: （kg，保留整數(shù)）
12.您的身高: （米，兩位小數(shù)）
13.鍛煉情況:
二、疾病相關(guān)資料
1.疾病史
2.您自我感覺健康狀況如何?
3.近一年內(nèi)跌倒情況:
4.術(shù)前化療:
5.肺癌分期:
6.6分鐘步行實驗結(jié)果
三、術(shù)前預(yù)康復(fù)知信行調(diào)查
（一）知識部分
1. 什么是預(yù)康復(fù)?（ ）
2. 預(yù)康復(fù)的主要目的是什么?（ ）
3. 下列哪項不屬于預(yù)康復(fù)的內(nèi)容?（ ）
4. 為什么預(yù)康復(fù)中強調(diào)體能鍛煉?（ ）
5. 關(guān)于呼吸訓(xùn)練，以下哪項描述是正確的?（ ）
6. 在預(yù)康復(fù)期間，應(yīng)該如何管理自己的飲食習(xí)慣?（ ）
7. 心理支持在預(yù)康復(fù)中的作用是什么?（ ）
8. 預(yù)康復(fù)計劃應(yīng)由誰來制定?（ ）
9. 出現(xiàn)以下哪種情況下，患者需要調(diào)整預(yù)康復(fù)計劃?（ ）
10. 預(yù)康復(fù)結(jié)束后，患者應(yīng)該如何繼續(xù)維護自己的健康狀況?（ ）
（二）態(tài)度部分
1.我認為預(yù)康復(fù)訓(xùn)練很有意義（ ）
2.我認為學(xué)習(xí)預(yù)康復(fù)的相關(guān)知識非常重要（ ）
3.我認為得到專業(yè)醫(yī)護人員的預(yù)康復(fù)的指導(dǎo)非常必要（ ）
4.我認為有必要配合醫(yī)護人員進行預(yù)康復(fù)訓(xùn)練活動（ ）
5.我認為預(yù)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該每日堅持，養(yǎng)成習(xí)慣（ ）
6.我認為預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能促進術(shù)后康復(fù)并改善術(shù)后生活質(zhì)量
7.我認為預(yù)康復(fù)應(yīng)該納入醫(yī)院術(shù)前的健康教育中（ ）
8.我認為預(yù)康復(fù)中心理狀態(tài)調(diào)整非常重要（ ）
9.我認為術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)會影響術(shù)后恢復(fù)（ ）
10.我認為術(shù)前預(yù)康復(fù)應(yīng)該量力而行，結(jié)合身體狀態(tài)動態(tài)調(diào)整訓(xùn)練計劃（ ）
（三）行為部分
1.術(shù)前我會通過各種途徑主動學(xué)習(xí)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練的知識（ ）
2.術(shù)前我能夠經(jīng)常進行呼吸訓(xùn)練（如吹氣球、呼吸訓(xùn)練器、有效呼吸咳嗽等）（ ）
3.術(shù)前我能夠按照手術(shù)要求戒煙限酒（ ）
4.術(shù)前我能夠充分的利用身邊的資源進行運動鍛煉（如慢跑、游泳、爬樓梯等）（ ）
5.術(shù)前各項預(yù)康復(fù)訓(xùn)練中我能夠及時根據(jù)身體狀態(tài)進行調(diào)整，確保自身安全（ ）
6.術(shù)前我能夠配合醫(yī)生進行良好的營養(yǎng)管理（如增加營養(yǎng)儲備或減重鍛煉）（ ）
7.術(shù)前我能夠采取有效的措施來緩解負性情緒（ ）
8.術(shù)前我能夠積極配合醫(yī)護人員完成術(shù)前風(fēng)險評估（ ）
9.術(shù)前我會記錄日常預(yù)康復(fù)訓(xùn)練的情況并將其反饋給醫(yī)護人員（ ）
10.術(shù)前我在預(yù)康復(fù)訓(xùn)練的過程中遇到問題時會主動咨詢醫(yī)護人員（ ）

四、老年抑郁量表（GDS-15)

請選擇最切合您一周來的感受的答案

1.你對生活基本上滿意嗎?
2.你是否放棄了許多活動和興趣愛好?
3.你是否覺得生活空虛?
4.你是否常感到厭倦?
5.你是否大部分時間感到精神好?
6.你是否害怕會有不幸的事落到你頭上?
7.你是否大部分時間感到快樂?
9.你是否愿意待在家里面而不愿去做新鮮事?
8.你是否常感到有無助的感覺?
10.你是否覺得記憶力比大多數(shù)人差?
11.你是否認為現(xiàn)在活著很愜意?
12.你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義?
13.你是否覺得你的處境沒有幫助?
14.你是否覺得大多數(shù)人處境比你好?
15.你集中精力有困難嗎?

五、日常生活能力量表（ADL）

1.進食
2.洗澡
3.修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)
4.穿衣(包括系鞋帶等)
5.控制大便
6.控制小便
7.用廁所(包括擦、穿衣、沖洗)
8.床椅轉(zhuǎn)移
9.平地走45米
10.上下樓梯

六、健康調(diào)查簡表（SF-36）

   健康狀況在疾病恢復(fù)中起著重要作用，為了進一步了解您健康狀況的變化，能夠給予您更多的幫助,請您閱讀以下各個條目，在其中最符合您的情況前面打“√”。

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