留守兒童心理健康現(xiàn)狀調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：你好呀！為了更懂你的心情、了解你的生活，我們準備了這份小問卷～本次問卷非考試，無對錯之分。目的是了解你的心情與生活狀態(tài)，以便為你和其他小朋友提供更合適的幫助與支持。問卷不會寫下你的名字，所有信息只用來做研究，會好好保護你的小秘密，放心大膽填寫吧！

1. 你的性別

男女

2. 你的年齡

6-8歲9-10歲11-13歲14-16歲

3. 爸爸媽媽是否外出工作

爸爸媽媽都出去工作了爸爸出去工作，媽媽在家媽媽出去工作，爸爸在家爸爸媽媽都在家

4. 爸爸媽媽外出工作多久了

不到1年1-3年4-6年7年以上

5. 爸爸媽媽平均每年回家?guī)状?/legend>

3次及以上1-2次不到1次從來沒回家

6. 你平時和誰一起生活

爺爺奶奶外公外婆親戚自己一個人其他

7. 你所在的學(xué)校是

鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心學(xué)校村里的學(xué)校民族學(xué)校其他

監(jiān)護人相關(guān)情況

8. 你的監(jiān)護人大致年齡

不到50歲50-70歲超過70歲

9. 監(jiān)護人的文化程度

小學(xué)及以下初中高中及以上

10. 監(jiān)護人的身體狀況

很好，日常活動沒問題一般，偶爾不舒服但不影響照顧我不太好，長期生病或行動不方便，影響照顧我

11. 監(jiān)護人能輔導(dǎo)你寫作業(yè)嗎

完全能，大部分學(xué)科都能輔導(dǎo)基本能，簡單的題目可以輔導(dǎo)不太能，偶爾能幫忙完全不能，沒辦法輔導(dǎo)

12. 監(jiān)護人能發(fā)現(xiàn)你不開心嗎

經(jīng)常能及時發(fā)現(xiàn)，還會關(guān)心我偶爾能發(fā)現(xiàn)，會簡單問一下很少發(fā)現(xiàn)，需要我主動說完全不能，從來沒關(guān)注過

13. 監(jiān)護人多久輔導(dǎo)你一次作業(yè)

每天都輔導(dǎo)每周2-3次每月1-2次很少輔導(dǎo)從不輔導(dǎo)

14. 監(jiān)護人會關(guān)心你的心情嗎

經(jīng)常主動問我的煩惱我說了之后會認真聽偶爾問，但不會深入了解從不關(guān)注我的心情

15. 監(jiān)護人平時怎么教育你

多鼓勵、多表揚鼓勵和批評都有經(jīng)常批評、指責不管我，基本不教育

心理健康現(xiàn)狀小調(diào)查

（一）情緒與情感狀態(tài)

16. 你是否經(jīng)常感到不開心、情緒低落

幾乎每天都這樣經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

17. 你是否經(jīng)常擔心事情，沒法放松

幾乎每天都這樣經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

18. 你是否經(jīng)常覺得孤獨，沒人理解自己

幾乎每天都這樣經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

19. 想念爸爸媽媽時，你的心情是

非常難過，忍不住哭有點難過，提不起精神沒什么特別感覺聯(lián)系他們后心情會好一些

（二）行為表現(xiàn)

20. 你有沒有逃過課

3次及以上1-2次從來沒有

21. 你經(jīng)常和同學(xué)吵架或打架嗎

3次及以上1-2次從來沒有

22. 遇到不開心的事，你會

自己悶在心里不說找好朋友或同學(xué)說找老師或監(jiān)護人說聽音樂、畫畫等緩解情緒

23. 你會拒絕參加學(xué)?；虬嗉壍募w活動嗎

幾乎每次都拒絕經(jīng)常拒絕偶爾拒絕很少拒絕從不拒絕

（三）社交能力

24. 你容易和同學(xué)交朋友嗎

很容易，有很多好朋友比較容易，有幾個好朋友不太容易，朋友很少很難，幾乎沒朋友

25. 課堂上你愿意主動舉手回答問題嗎

經(jīng)常主動舉手偶爾主動舉手很少舉手，除非老師點名從不主動舉手

26. 同學(xué)遇到困難時，你會主動幫忙嗎

經(jīng)常主動幫忙偶爾主動幫忙很少幫忙從不幫忙

（四）學(xué)業(yè)心理

27. 你對學(xué)習感興趣嗎

非常感興趣，喜歡學(xué)新知識比較感興趣，能按時完成任務(wù)不太感興趣，只是應(yīng)付完全沒興趣，不想學(xué)

28. 你會擔心考試成績不好嗎

幾乎每次考前都擔心重要考試前擔心偶爾擔心從不擔心

29. 遇到不會的題目，你會

自己鉆研直到弄懂找同學(xué)幫忙找老師幫忙不管它，放著不做

30. 你覺得學(xué)習壓力大嗎

壓力很大，經(jīng)常焦慮有壓力但能承受壓力很小沒有壓力

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