內(nèi)蒙古自治區(qū)老年人能力與養(yǎng)老服務(wù)需求綜合調(diào)查問卷

本問卷旨在科學評估全區(qū)老年人能力狀況，重點覆蓋錫林郭勒盟、呼倫貝爾市等牧區(qū)及高寒地區(qū)。問卷內(nèi)容嚴格依據(jù)本地生產(chǎn)生活實際設(shè)計，所有信息僅用于政策研究與服務(wù)優(yōu)化，嚴格保密。感謝您的支持與配合！

1. 性別:
2. 年齡（歲）:
3. 民族:
4. 現(xiàn)居住地所屬盟市/旗縣（請勾選）:
5. 居住地類型（單選）:
6. 居住地海拔:
7. 當?shù)囟?月平均最低氣溫:
8. 主要生計方式（可多選）:
9. 婚姻狀況:
10. 最高學歷:
11. 目前居住方式:
12. 您目前是否存在以下功能障礙?（可多選）
13. 導致上述功能障礙的最主要原因或既往病史是?（可多選）
14. 您認為當?shù)?5歲以上老年人失能最常見的三大原因是?
15. 進食（拿取食物、送入口中）:
16. 如廁（包括解褲帶、擦拭、起身）:
17. 修飾（洗臉、刷牙、梳頭）:
18. 穿衣（穿脫衣褲、系扣/系帶）:
19. 洗澡（擦浴或盆浴，含準備熱水、打肥皂）:
20. 床椅轉(zhuǎn)移（從床到椅子/輪椅）:
21. 行走（室內(nèi)/平地，可使用拐杖/助行器）:
22. 上下樓梯（一層樓）:
23. 定向力：
  • 正常
  • 輕度障礙
  • 中度障礙
  • 重度障礙
時間（今天星期幾？哪年哪月？）
地點（所在蘇木/嘎查、旗縣名稱？）
人物（認識家人、常來往鄰居？）
24. 記憶力（復述3個詞，5分鐘后回憶）:
25. 理解與表達（能否聽懂簡單指令并回應(yīng)?）:
26. 精神狀態(tài):
27. 社會交往:
28. 交通工具使用（可多選）:
29. 備餐能力（可多選）:
30. 家務(wù)勞動（掃地、洗衣、整理）:
31. 休閑娛樂:
32. 既往確診慢性病史（可多選）:
33. 目前最需要的服務(wù)（可多選）:
34. 對本嘎查/社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)滿意度:
35. 在風雪、極寒（≤–30℃）天氣下，您或身邊老人日常生活中遇到的最大困難是什么?
36. 您認為當前評估老年人能力的某些“標準”，哪些特別不適合牧區(qū)老人?請舉例說明。
37. 蘇木衛(wèi)生院、嘎查衛(wèi)生室或養(yǎng)老互助幸福院，最迫切需要哪些支持?（如:藥品、制氧機、康復器材、雙語醫(yī)護人員、培訓等）
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