醒心工作坊·公益咨詢\n預(yù)約信息登記

填寫提示：請您認(rèn)真填寫以下信息，我們將在評估后主動與您聯(lián)系后續(xù)事宜。感謝您的信任與耐心，我們期待與您相遇 ??
一、基本信息
1. 姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 手機(jī)號
5. 您是哪個學(xué)校的、幾年級孩子的家長
6. 咨詢問題是否與孩子有關(guān)？
7. 孩子年齡
8. 孩子性別
9. 所在年級
10. 當(dāng)前就學(xué)狀態(tài)
11. 當(dāng)前就學(xué)狀態(tài)-其他說明
12. 孩子是否曾被診斷為中度或以上的抑郁、焦慮或其他心理狀況
13. 孩子目前是否因此類狀況正在服藥
14. 孩子目前大致的情緒與行為狀態(tài)
15. 請簡要描述您希望預(yù)約咨詢的主要問題或困擾
二、心理狀況了解（用于咨詢安全評估）
16. 您本人是否曾被診斷為重度抑郁、焦慮或其他精神心理類疾病
17. 您本人目前是否正在服用精神類藥物

三、重要預(yù)約說明

· 為確保您獲得適合的支持，如您或孩子目前正處于重度焦慮/抑郁狀態(tài)或正在服藥治療中，建議優(yōu)先尋求醫(yī)療幫助，暫不適合參與本次公益咨詢。
· 所有信息僅用于咨詢準(zhǔn)備工作，我們將嚴(yán)格保密，絕不外泄。
· 請務(wù)必如實(shí)填寫，如因信息不真實(shí)而可能產(chǎn)生的不利影響或后果，需由本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
· 預(yù)約名額有限，成功提交后我們將主動與您聯(lián)系，協(xié)商安排具體咨詢時間。
· 預(yù)約成功后請盡量按時參加，如需調(diào)整請至少提前24小時聯(lián)系我們。

更多問卷 復(fù)制此問卷