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WOSI西安大略肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
男
女
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5. 您目前從事的職業(yè)：
6. 就診ID號
7. 當(dāng)前就診階段
手術(shù)前
術(shù)后1月
術(shù)后3月
術(shù)后6月
其他
A
部分：
體征
8.
做舉手過頭的活動，你的肩關(guān)節(jié)有多痛？（下面這條橫線從左到右表示疼痛程度由輕到重，橫線最左端表示不痛，最右端表示非常痛。根據(jù)你的疼痛程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
無疼痛(
0
)
極其疼痛(
100
)
9.
你的肩關(guān)節(jié)經(jīng)歷過疼痛或抽動的程度？（下面這條橫線從左到右表示疼痛/抽動程度由輕到重，橫線最左端表示不痛/抽動，最右端表示非常痛/抽動。根據(jù)你的疼痛/抽動程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
無疼痛/抽動(
0
)
極其疼痛/抽動(
100
)
10.
你的肩關(guān)節(jié)無力或虛弱的程度？（下面這條橫線從左到右表示無力程度由輕到重，橫線最左端表示不虛弱，最右端表示極虛弱。根據(jù)你的虛弱程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
力量正常(
0
)
極其無力/虛弱(
100
)
11.
你的肩關(guān)節(jié)因缺乏耐力而感到疲乏的程度？（下面這條橫線從左到右表示疲乏程度由輕到重，橫線最左端表示沒有疲乏，最右端表示極疲乏。根據(jù)你的疲乏程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
沒有疲乏(
0
)
極其疲乏(
100
)
12.
肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響、咔擦聲或劈裂聲的程度？（下面這條橫線從左到右表示出現(xiàn)聲音由輕到重，橫線最左端表示沒有咔擦聲，最右端表示極大咔嚓聲。根據(jù)聲音程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
沒有彈響(
0
)
彈響極其嚴(yán)重(
100
)
13.
你的肩關(guān)節(jié)的僵硬程度？（下面這條橫線從左到右表示僵硬程度由輕到重，橫線最左端表示不僵硬，最右端表示極僵硬。根據(jù)僵硬程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
無僵硬(
0
)
極其僵硬(
100
)
14.
因肩關(guān)節(jié)疾患，你頸部肌肉不舒服程度？（下面這條橫線從左到右表示頸部不舒服程度由輕到重，橫線最左端表示沒有不適感，最右端表示極不適。根據(jù)不舒服程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
沒有不適感(
0
)
極度不適(
100
)
15.
你的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或松弛感的程度？（下面這條橫線從左到右表示不穩(wěn)定程度由輕到重，橫線最左端表示沒有，最右端表示極不穩(wěn)定。根據(jù)不舒服程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
沒有(
0
)
極不穩(wěn)定(
100
)
16.
其他肌肉代償肩關(guān)節(jié)功能的程度？（下面這條橫線從左到右表示代償程度由輕到重，橫線最左端表示沒有，最右端表示極大。根據(jù)不舒服程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
不需要代償(
0
)
極大代償(
100
)
17.
肩關(guān)節(jié)失去活動范圍的程度？（下面這條橫線從左到右表示失去活動范圍程度由輕到重，橫線最左端表示沒有失去，最右端表示極大失去。根據(jù)失去活動范圍程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
沒有失去(
0
)
極大失去(
100
)
B
部分：
運(yùn)動/娛樂活動/工作
18.
肩關(guān)節(jié)疾患限制你參加體育或娛樂活動次數(shù)的程度？（下面這條橫線從左到右表示活動限制程度由輕到重，橫線最左端表示沒限制，最右端表示極大限制。根據(jù)限制程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
沒有限制(
0
)
極大限制(
100
)
19.
肩關(guān)節(jié)疾患對你需要展現(xiàn)出專能運(yùn)動或工作的影響程度？（下面這條橫線從左到右表示影響程度由輕到重，橫線最左端表示無影響，最右端表示極大影響。根據(jù)影響程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
無影響(
0
)
極大影響(
100
)
20.
活動中你感到需要對胳膊進(jìn)行保護(hù)的程度？（下面這條橫線從左到右表示保護(hù)程度由輕到重，橫線最左端表示無，最右端表示極大。根據(jù)保護(hù)程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
無(
0
)
極大(
100
)
21.
舉起肩以下水平的重物時的困難程度？（下面這條橫線從左到右表示困難程度由輕到重，橫線最左端表示無困難，最右端表示極困難。根據(jù)困難程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
無困難(
0
)
極其困難(
100
)
C部分：生活方式
22.
你對肩關(guān)節(jié)脫位的恐懼程度？（下面這條橫線從左到右表示恐懼程度由輕到重，橫線最左端表示沒有，最右端表示極恐懼。根據(jù)你的恐懼程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
沒有(
0
)
極恐懼(
100
)
23.
維持你期望的健康水平的困難程度？（下面這條橫線從左到右表示困難程度由輕到重，橫線最左端表示沒困難，最右端表示極困難。根據(jù)你的困難程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
沒困難(
0
)
極困難(
100
)
24.
你與家人或朋友打鬧或嬉戲的困難程度？（下面這條橫線從左到右表示困難程度由輕到重，橫線最左端表示沒困難，最右端表示極困難。根據(jù)你的困難程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
沒困難(
0
)
極困難(
100
)
25.
因肩關(guān)節(jié)疾患而難以入睡的程度？（下面這條橫線從左到右表示入睡困難程度由輕到重，橫線最左端表示沒困難，最右端表示極困難。根據(jù)你的困難程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
沒困難(
0
)
極困難(
100
)
D部分：情緒
26.
你對肩關(guān)節(jié)的關(guān)心程度？（下面這條橫線從左到右表示關(guān)心程度由輕到重，橫線最左端表示不關(guān)心，最右端表示極關(guān)心。根據(jù)你的關(guān)心程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
不關(guān)心(
0
)
極關(guān)心(
100
)
27.
你對肩關(guān)節(jié)病情加劇的擔(dān)心程度？（下面這條橫線從左到右表示擔(dān)心程度由輕到重，橫線最左端表示不擔(dān)心，最右端表示極擔(dān)心。根據(jù)你的擔(dān)心程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
不擔(dān)心(
0
)
極擔(dān)心(
100
)
28.
由于肩關(guān)節(jié)疾患，你感到的沮喪程度？（下面這條橫線從左到右表示沮喪程度由輕到重，橫線最左端表示不沮喪，最右端表示極沮喪。根據(jù)你的沮喪程度，在橫線上選擇相應(yīng)的地方）
不沮喪(
0
)
極沮喪(
100
)
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