失能老人健康及社區(qū)服務(wù)需求調(diào)查問卷

1.自愿原則：所有訪談均將在受訪者完全知情并自愿同意的前提下進(jìn)行。

2.匿名原則：調(diào)研所獲信息將嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)分析，報(bào)告中不會(huì)出現(xiàn)任何可識(shí)別個(gè)人身份的信息。

3.無擾原則：訪談將充分尊重老人的時(shí)間和意愿，選擇其方便的時(shí)間進(jìn)行，時(shí)長(zhǎng)控制在合理范圍內(nèi)。素聞貴街道在社區(qū)治理與為老服務(wù)方面成效顯著，具有重要的研究?jī)r(jià)值。懇請(qǐng)貴單位能對(duì)本次學(xué)術(shù)調(diào)研工作給予大力支持，協(xié)助接洽并介紹至合適的社區(qū)，為調(diào)研的入戶訪問提供必要的便利。我們對(duì)貴街道的支持表示衷心的感謝！此研究若取得積極成果，我們也非常樂意與貴單位分享，共同為促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

ADL能力評(píng)估量表：獨(dú)立完成該活動(dòng)是否存在困難？

獨(dú)立完成
一部分需要他人協(xié)助
大部分或完全需要他人協(xié)助

進(jìn)食

梳洗

洗澡

穿衣/脫衣

如廁

室內(nèi)行走

IADL能力評(píng)估量表：獨(dú)立完成該活動(dòng)是否存在困難？

獨(dú)立完成
一部分需要他人協(xié)助
大部分或完全需要他人協(xié)助

做飯

清潔家務(wù)

購(gòu)物

使用電話

管理財(cái)務(wù)

藥物管理

交通出行

社交活動(dòng)

是否需要家人/朋友提供照護(hù)？

是否

是否有家人/朋友為您提供照護(hù)？

是否

有家人/朋友提供照護(hù)是否能滿足您的需要？

是否

過去1周內(nèi)，您的家人（配偶、子女等）(居家保姆也算）為您提供照護(hù)幫助時(shí)間為多少小時(shí)？

在過去14天內(nèi)/近期，您使用過下面哪些服務(wù)？

醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（如換藥、皮膚護(hù)理、藥物管理，家庭護(hù)工等）診斷檢查（如血壓、血糖檢查）足部護(hù)理服務(wù)（如修腳、矯正及治療性推拿等服務(wù)）醫(yī)療功能性康復(fù)（如肢體功能恢復(fù)治療）語言康復(fù)治療（失語癥或溝通障礙治療）行動(dòng)康復(fù)服務(wù)（如需要支撐器具的病人，進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)和適應(yīng)訓(xùn)練）心理援助和/或心理健康護(hù)理（如定期進(jìn)行心理咨詢，幫助其管理情緒和壓力）電話援助（如老年人或行動(dòng)不便者通過電話進(jìn)行健康咨詢）計(jì)劃性居家護(hù)理服務(wù)（定期接受家庭護(hù)士的上門護(hù)理服務(wù)，如輸液或注射，理發(fā)，洗澡等）社會(huì)性質(zhì)居家?guī)椭ㄈ缰驹刚咛峁┑亩ㄆ谔皆L和生活幫助，如做飯、打掃和陪伴等）日間照料中心文化和休閑或自由時(shí)間活動(dòng)（組織的社交活動(dòng)，如廣場(chǎng)舞、棋牌室）

下面哪些服務(wù)是您需要的，但是未能夠得到使用的？

醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（如換藥、皮膚護(hù)理、藥物管理，家庭護(hù)工等）診斷檢查（如血壓、血糖檢查）足部護(hù)理服務(wù)（如修腳、矯正及治療性推拿等服務(wù)）醫(yī)療功能性康復(fù)（如肢體功能恢復(fù)治療）語言康復(fù)治療（失語癥或溝通障礙治療）行動(dòng)康復(fù)服務(wù)（如需要支撐器具的病人，進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)和適應(yīng)訓(xùn)練）心理援助和/或心理健康護(hù)理（如定期進(jìn)行心理咨詢，幫助其管理情緒和壓力）電話援助（如老年人或行動(dòng)不便者通過電話進(jìn)行健康咨詢和藥物管理）計(jì)劃性居家護(hù)理服務(wù)（定期接受家庭護(hù)士的上門護(hù)理服務(wù)，如輸液或注射，洗澡等）社會(huì)性質(zhì)居家?guī)椭ㄈ缰驹刚咛峁┑亩ㄆ谔皆L和生活幫助，如做飯、打掃和陪伴等）日間照料中心文化和休閑或自由時(shí)間活動(dòng)（組織的社交活動(dòng)，如廣場(chǎng)舞、棋牌室）

在過去12個(gè)月內(nèi)/近期，您使用過下面哪些服務(wù)？

職業(yè)治療和ADL訓(xùn)練（如穿衣、洗漱、梳頭、如廁、使用拐杖或輪椅、飲食和進(jìn)食、購(gòu)物等）信息/咨詢/評(píng)估服務(wù)（法律咨詢服務(wù)，補(bǔ)助申請(qǐng)服務(wù)等）醫(yī)院人員提供的健康護(hù)理服務(wù)（如體檢、藥物管理）為親屬提供的心理社會(huì)護(hù)理（為照顧重病患者的家屬提供的情緒支持和壓力管理服務(wù)）休息服務(wù)：臨時(shí)住宿（如可以暫時(shí)被安置在護(hù)理中心接受照料）手語翻譯服務(wù)健康和/或適應(yīng)性交通服務(wù)（如輪椅或帶有升降功能的車輛）旅游或團(tuán)建服務(wù)

下面哪些服務(wù)是您沒能使用，但是需要的？

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