社區(qū)老年人心理狀態(tài)與社會支持感受調查問卷

尊敬的社區(qū)老年朋友：
      您好!我是安徽醫(yī)科大學護理學院的學生，為深入了解社區(qū)老年人心理狀態(tài)與社會支持感受，目前正在進行社區(qū)實地調研，本問卷采用匿名調查，所收集到的調查數據會得到嚴格保密，且只會用于學術研究。該問卷的回答無對錯之分，您只需根據您的具體情況和實際感受，選擇相應的選項。完成問卷大約需要10分鐘。如果您在填寫時覺得不方便，可以請家人或我們現場的工作人員幫忙，衷心感謝您的信任和支持!
第一部分:基本情況
性別
年齡
文化程度
婚姻狀況
居住狀況
子女數量
主要經濟來源
是否患有慢性病(如高血壓，糖尿病，冠心病等)
日常生活自理能力
每周參與社交活動頻率
第二部分:一般自我效能量表（GSES）
  • 完全不正確
  • 尚算正確
  • 多數正確
  • 完全正確
1.如果我盡力去做的話,我總是能夠解決問題的
2.即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的
3.對我來說，堅持理想和達成目標是輕而易舉的
4.我自信能有效地應付任何突如其來的事情
5.以我的才智,我定能應付意料之外的情況
6.如果我付出必要的努力,我一定能解決大多數的難題
7.我能冷靜地面對困難,因為我可信賴自己處理問題能力
8.面對一個難題時，我通常能找到幾個解決方法
9.有麻煩的時候，我通常能想到一些應付的方法
10.無論什么事在我身上發(fā)生，我都能夠應付自如
第三部分:社會支持評定量表(SSRS)
1.您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項)
2.近一年來您：(只選一項)
3.您與鄰居：(只選一項)
4.您與同事：(只選一項)
5.從家庭成員得到的支持和照顧(在無、極少、一般、全力支持四個選項中，選擇合適選項)
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(戀人)
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員
6.過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的經濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:
請勾選您曾獲得幫助的所有來源（可多選）
7.過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安慰和關心的來源有：
請勾選您曾經獲得安慰和關系的所有來源（可多選）
8.您遇到煩惱時的傾訴方式：(只選一項)
9.您遇到煩惱時的求助方式：(只選一項)
10.對于團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動，您：(只選一項)
11.本題為校驗題，請選擇第2個選項
第四部分:CT-DAS量表
指導語
  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 不確定
  • 比較同意
  • 非常同意
1.我非常害怕死亡。
2.我很少想到死亡。
3.當別人談到死亡時，我并不會緊張。
4.想到不得不進行一個手術會讓我感到害怕。
5.我一點兒也不害怕死亡。
6.我不是特別害怕患有癌癥。
7.死亡的想法永遠不會困擾我。
8.因為時間過得太快使我經常陷入痛苦之中。
9.我害怕痛苦的死去。
10.當人們討論死亡的話題(鬼，靈魂)會令我感到非常不安。
11.我害怕會患上心臟病。
12.我經常會思考為何人生如此短暫。
13.當聽人們談論地震時，我會感到害怕。
14.看到尸體會使我毛骨悚然。
15.我覺得未來沒有什么讓我畏懼的。
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