住院患者參與跌倒預防知信行調查問卷

尊敬的患者同志：
您好!非常榮幸能請到您參與本次調查，本次調查是為了解住院老年患者參與跌倒預防的現(xiàn)狀，結果僅作為一項課題研究的參考資料，不會給您帶來任何麻煩，您放心按照自己的真實想法和感受填寫，您只需要按照您自己的做法在選項處打""即可。感謝您的協(xié)助，祝您早日康復!
一、個人一般資料
性別
您的年齡段：
文化程度
居住情況
您的職業(yè)
付費方式
本次入院為第幾次
二、調查內容:
是否有過跌倒經(jīng)歷
（一）知識方面
1.您知道衣褲太長或鞋子不合適可能導致跌倒的發(fā)生嗎?
2.您知道使用床檔可以預防墜床嗎?
3.您知道適量服用維生素D或其它補鈣藥物，可降低跌倒后的損傷程度嗎?
4.您知道經(jīng)常頭暈的人容易發(fā)生跌倒嗎?
5.您知道服用某些藥物(如鎮(zhèn)靜藥，降壓藥，安眠藥，降糖藥或抗抑郁藥物等)，可能會導致跌倒的發(fā)生嗎?
6.您認為頻繁上廁所可增加跌倒的危險嗎?
7.您知道足部，腿部疾患會導致跌倒發(fā)生嗎?
8.您知道視力差的人容易發(fā)生跌倒嗎?
9.您知道日常合理的運動鍛煉(保持或增強身體平衡和肢體力量)，可預防跌倒的發(fā)生嗎?
10.您知道平衡能力或活動能力差(走路不穩(wěn)或行為異常)會導致跌倒發(fā)生嗎?
11.您知道反應慢，感覺遲鈍的人容易發(fā)生跌倒嗎?
12.您知道突然的體位改變(突然站起或坐起)容易導致跌倒的發(fā)生嗎?
13.您知道地面障礙物，地面濕滑，光線不足等會導致跌倒的發(fā)生嗎?
14.您 認 為 焦 慮 、 沮 喪 、 煩 躁 等 不 良 情 緒 會 增 加 跌 倒 的 危 險 嗎 ?
15.您知道使用風險標識等，如警示牌，不同顏色的衣服等可以預防跌倒嗎?
（二）態(tài)度方面
16.在您住院期間，您認為護理人員有必要對您進行跌倒風險評估嗎?
17.在您住院期間，您認為有必要經(jīng)常注意自己是否有發(fā)生跌倒的可能性(或可能的危險因素)嗎?
18.護士所做的跌倒風險警示牌、腕帶等，您認為有必要嗎?
19.經(jīng)常對環(huán)境安全性進行評估，您覺得有必要嗎?
20.護士對您進行跌倒預防健康宣教，您認為有必要嗎?
21.如果有跌倒史，您認為有必要告訴醫(yī)護人員嗎?
22.您認為有必要主動學習有關預防跌倒的知識嗎?
23.您認為在跌倒預防中，您認為有必要自己主動參與護理活動以便減少跌倒的發(fā)生嗎?
24.您認為自己有必要清楚跌倒后的處理措施嗎?
25.您會接受醫(yī)護人員、家人、護工及保姆對您提出的預防跌倒的建議嗎?
26.您認為在醫(yī)院，個人有必要對自己的安全負責嗎?
(三)行為方面
27.在您住院期間，您會主動詢問醫(yī)護人員您所服藥物是否會導致跌倒的發(fā)生嗎?
28.您會主動觀察或關注住院環(huán)境中“小心地滑、注意臺階”等警示標識嗎?
29.您會主動將日常物品(如茶杯、呼叫器、餐巾紙等)放置在伸手可及的地方和高度嗎?
30.您會積極參加醫(yī)護人員組織的跌倒預防培訓嗎?
31.您在日?；顒又薪?jīng)常參加鍛煉以保持平衡和力量，以預防跌倒嗎?
32.為防止墜床，在休息期間您會主動使用床檔嗎?
33.如果需要，您愿意配合使用跌倒風險標識嗎(如警示牌，腕帶等)?
34.您會將您的跌倒經(jīng)歷主動告訴醫(yī)護人員嗎?
35.您會在日?；顒又?，時時提醒自己，動作要緩慢平穩(wěn)，以預防跌倒嗎?
36.如果您發(fā)現(xiàn)自己身體情況有變化(如有頭暈，腿軟等發(fā)生),您會主動告訴護士嗎?
37.當您發(fā)生頭暈時，您會緩慢改變體位嗎?
38.當您發(fā)生頭暈時，您會立即停止活動就地休息嗎?
39.如果您發(fā)現(xiàn)住院環(huán)境或設施有可能導致跌倒的危險情況(如地面不平，燈光暗，扶手壞，無防滑墊或有水漬，雜物時等)時，您會主動向醫(yī)護人員反映嗎?
40.假如您感覺自己走路不穩(wěn)或行動異常(平衡和運動功能有異常)時，您會主動跟您的主管醫(yī)生，護士溝通嗎?
41.如果需要，您會主動使用走廊扶手，助行器，拐杖等輔助設備嗎?
42.假如您視力差，您會主動跟醫(yī)護人員溝通嗎?
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