口腔癌患者M(jìn)DASI-HN癥狀調(diào)研（中大）

尊敬的參與者：

您好！我們是頭頸腫瘤外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，正在進(jìn)行口腔癌患者疾病癥狀評(píng)估，評(píng)估范圍布遍四川，廣州等地。在此真誠(chéng)邀請(qǐng)您參與這項(xiàng)調(diào)查研究。在您決定參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)您充分了解此項(xiàng)研究的目的以及它將涉及的事項(xiàng)。請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下信息，如有不清楚的信息或是需要更多的信息請(qǐng)?jiān)儐?wèn)醫(yī)務(wù)人員。

一、本研究的目的是通過(guò)本次評(píng)估，可以了解您疾病的相關(guān)癥狀，便于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)您的癥狀表現(xiàn)采取針對(duì)性治療干預(yù)措施，為您提供必要的幫助。

二、這項(xiàng)研究將以線(xiàn)下面對(duì)面調(diào)查的形式進(jìn)行。在調(diào)查中，您將需要填寫(xiě)一些基本的個(gè)人信息。根據(jù)調(diào)查表提出的問(wèn)題勾選符合您真實(shí)情況的選項(xiàng)。整個(gè)調(diào)查大約需要5分鐘才能完成。

三、完成此調(diào)查沒(méi)有任何已知風(fēng)險(xiǎn)。您可以拒絕回答一些或所有的問(wèn)題。如果您愿意，您可以隨時(shí)終止您的問(wèn)卷填寫(xiě)。

四、本研究為匿名調(diào)查，不會(huì)對(duì)您的工作、生活造成任何影響。您對(duì)此問(wèn)卷的回答將作保密處理，絕不向第三方透露。

五、您自愿參加這項(xiàng)研究。如果您決定參加此研究，將被要求簽署知情同意書(shū)。在簽署同意書(shū)后，您仍然可以隨時(shí)無(wú)理由退出，退出這項(xiàng)研究不會(huì)影響你與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系。

非常感謝您對(duì)本研究的了解，如您同意參加本研究，請(qǐng)?jiān)趨⑴c者處簽字。謝謝您的配合！

我已基本了解參與研究的相關(guān)事宜，并知道參與此次研究不對(duì)我任何影響，我同意參與此次研究，并簽名于下。