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非示范街道老年人智慧養(yǎng)老服務需求的調(diào)查問卷
1. 調(diào)查員姓名
第一部分：基本情況
2. 請選擇被調(diào)查省份城市與地區(qū):
3. 請問您的年齡? （周歲）
4. 您的性別：
男
女
5. 您的民族?
漢族
蒙古族
回族
藏族
維吾爾族
其他
6. 您的戶口類別是?
城鎮(zhèn)戶口
農(nóng)村戶口
7. 您的家庭戶規(guī)模是?
一人戶
二人戶
三人戶
四人戶
五人及以上戶
8. 您的學歷：
初中及以下
高中/中專
大學專科
大學本科
研究生及以上
9. 您目前從事的職業(yè)：
市場/銷售/商務
采購
行政
人力
產(chǎn)品/運營人員
個體經(jīng)營者
財務/會計/出納/審計
企業(yè)管理者
律師/法務
設計從業(yè)者
服務業(yè)人員
技術開發(fā)/工程師
農(nóng)林牧漁勞動者
工人勞動者
全職家庭主婦/夫
自由職業(yè)
離休/退休
學生
老師
醫(yī)護人員
科研人員
黨政機關人員
10. 您目前的生活費來源主要是?
退休金
子女贍養(yǎng)
理財收入
低保
其他
11. 您每月的可支配收入是?
≤1000元
1000-3000元
3000-4000元
4000-6000元
＞6000元
12. 您的醫(yī)療保險類型是?
職工基本醫(yī)療保險
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險
無任何醫(yī)療保險
其他
13. 請您根據(jù)自己的實際情況進行勾選
沒有困難
輕度困難
中等困難
嚴重困難
極度困難
行動能力
自我照顧
日?；顒?/div>
疼痛或不舒服
焦慮或沮喪
14. 您對未來養(yǎng)老的信心?
有信心
比較有信心
一般
不太有信心
沒有信心
15. 您傾向于選擇哪種養(yǎng)老方式?
居家養(yǎng)老
社區(qū)養(yǎng)老
機構(gòu)養(yǎng)老
其他
16. 您目前的婚姻狀態(tài)是?
從未結(jié)婚
已婚
離婚
喪偶
17. 您的居住狀況?
一人獨居
與配偶同住
與子女同住
與配偶和子女同住
養(yǎng)老機構(gòu)
其他
18. 您的主要照料人是?
自己
配偶
子女
其他親屬
保姆/鐘點工/養(yǎng)老機構(gòu)工作人員
其他
19. 您有幾個孩子?
無
1個
2個
3個及以上
20. 您覺得孩子的孝順程度如何?
孝順
比較孝順
一般
不太孝順
不孝順
第二部分：智慧養(yǎng)老認知調(diào)查
21.
您認為智慧養(yǎng)老的實行是有必要的:
同意
比較同意
一般
比較不同意
不同意
22. 您對“智慧養(yǎng)老”概念的了解程度?
不了解
不太了解
一般
比較了解
了解
23. 您對老年人可享受的智慧養(yǎng)老服務優(yōu)惠政策的了解程度?
不了解
不太了解
一般
比較了解
了解
24. 您對智慧養(yǎng)老服務內(nèi)容的了解程度（如具體服務、價格等）?
不了解
不太了解
一般
比較了解
了解
25. 您認為下列哪些是智慧養(yǎng)老項目?（多選）
健康監(jiān)護系統(tǒng)
智能設備的人臉識別技術
老年電子產(chǎn)品的語音識別與控制
輔助老人脫衣裝置
老人行跡跟蹤與救援系統(tǒng)
養(yǎng)老服務平臺信息安全防護與智能控制
26. 您是否需要智慧養(yǎng)老服務?
是
否
第三部分：智慧養(yǎng)老服務需求調(diào)查
27. 您的養(yǎng)老方式是：
A. 居家養(yǎng)老
B. 社區(qū)養(yǎng)老
C. 機構(gòu)養(yǎng)老
28.
請您根據(jù)自身養(yǎng)老方式與智慧養(yǎng)老服務需求進行勾選
不需要
比較不需要
一般
比較需要
需要
日間托管
小時托管
電話轉(zhuǎn)介/電話巡視
智能呼叫設備(如“一鍵呼”)
緊急上門服務
老年營養(yǎng)餐（老年食堂）
代取餐服務
上門做飯
老年大學
老年社團
心理疏導
關懷和生活陪伴
健康檔案
健康監(jiān)測
健康咨詢
中醫(yī)保健
理發(fā)服務
助浴服務
家政保潔
陪同就醫(yī)/陪同出行
家具家電清洗維修
29. 您是否使用過智慧養(yǎng)老服務（包含智慧養(yǎng)老產(chǎn)品）?
是
否
30. 使用感受如何?（如對日常生活的幫助、服務利用的方便程度、生活質(zhì)量的提高程度、支付能力承受度等，請用文字簡要說明）
31. 您對智慧養(yǎng)老服務有什么期望與建議?（如政策、服務項目、服務內(nèi)容、產(chǎn)品設置等，請用文字簡要說明）
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