城固縣醫(yī)院健康管理中心體檢問卷調查表

您好！歡迎您選擇城固縣醫(yī)院健康管理中心為您提供健康體檢及健康管理服務！我們中心主張的體檢套餐并不是傳統(tǒng)的固定搭配，而是根據您的健康狀況，有針對性地為您制定個性化的健康體檢，從而有助于更好地早期發(fā)現疾病隱患，開展行之有效的健康管理。為保證問卷的有效性，幫助您制定符合您個人的體檢套餐，請您詳細填寫以下信息（此部分內容我們承諾保密，不會泄露)。

1. 您的姓名

2. 您的性別：

男女

3. 年齡

4. 婚否

未婚已婚

5. 吸煙史

無偶爾經常，（）年，平均（）支/天

6. 飲酒史

無偶爾經常，（）年，平均（）支/天

7. 鍛煉情況

不鍛煉偶爾經常

8. 既往手術史

否有，請說明

9. 既往疾病史

無冠心病高血壓糖尿病

10. 生活作息是否規(guī)律

是的不是

11. 近期是否在服用藥物

否是

12. 是否有家族病史

否是，請說明

13. 了解一下您的循環(huán)系統(tǒng)

心悸/氣促心前區(qū)疼痛下肢水腫血壓增高以上癥狀均無

14. 了解一下您的消化系統(tǒng)

吞咽困難反酸、腹脹、腹瀉嘔吐嘔血和便中帶血以上癥狀均無

15. 了解一下您的泌尿生殖系統(tǒng)

尿急、尿痛排尿困難腰痛、血尿顏面水腫以上癥狀均無

16. 了解一下您的神經系統(tǒng)

頭疼暈厥失眠意識障礙顏皮膚感覺異常以上癥狀均無

17. 了解一下您的呼吸系統(tǒng)

呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血胸痛發(fā)熱盜汗以上癥狀均無

18. 了解一下您的內分泌系統(tǒng)

怕熱、多汗煩躁、多尿顯著肥胖明顯消瘦以上癥狀均無

19. 目前您的身體有何不適，對本次體檢有無其它檢查需求？

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