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蘇村居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目老年人需求調(diào)查問卷
第一部分 基本信息
1.1 您的性別?
A.男
B.女
1.2 您的的年齡（歲）?
A.60-64歲
B.65-69歲
C.70-74歲
D.75-79歲
E.80歲以上
1.3 您的健康狀況如?
A.良好
B.一般
C.差
D.有其他疾病，請(qǐng)列明
1.4 您的婚姻狀況?
A.已婚
B.離異
C.喪偶
D.未婚
1.5 您有多少個(gè)子女?（特困老人跳過）
A.1個(gè)
B.2個(gè)
C.3個(gè)
D.4個(gè)及以上
1.6 居住房屋狀況?
A.泥磚瓦房
B.青（火）磚瓦房
C.鐵皮房
D.平頂樓房
第二部分 家庭生活及社交狀況
2.1 您的生活費(fèi)主要來源?（多選）
A.自己的積蓄
B.子女供給
C.自己勞動(dòng)所得
D.退休、養(yǎng)老金
E.政府、社會(huì)救濟(jì)
F.其他途徑，請(qǐng)列明
2.2 您每月生活費(fèi)主要用于哪些方面?（可多選）
A.日常生活開銷
B.治病
C.孫子女養(yǎng)育
D.旅游
E.其他
2.3 您平時(shí)主要都做些什么（時(shí)間怎么用）?（多選）
A.到田里做農(nóng)活
B.到鄰居家串門、聊天
C.自己在家看電視
D.跟朋友打牌、打麻將
E.其他，請(qǐng)列明:
2.4 您和子女的關(guān)系怎么樣?（特困老人跳過）
A.非常和睦
B.比較和睦
C.還可以
D.一般
E.疏遠(yuǎn)、爭(zhēng)吵
2.5 子女在外務(wù)工，多久與您聯(lián)系一次?（特困老人與非留守老人跳過）
A每天
B.每周
C.每個(gè)月
D.三個(gè)月
E.六個(gè)月及以上
F.聯(lián)系時(shí)間不固定
2.6 您比較要好經(jīng)常交往的鄰居、朋友有幾個(gè)?
A.無
B.1個(gè)
C.2個(gè)
D.3個(gè)及以上
第三部分 社會(huì)現(xiàn)狀及看法
3.1 您更傾向于什么方式的養(yǎng)老?
A.子女養(yǎng)老
B.自我養(yǎng)老
C.政府養(yǎng)老
D.敬老院養(yǎng)老
E.其他
3.2 您認(rèn)為老年人的生活最盼望的是什么?（多選）
A.衣食無憂
B.身體健康
C.家庭和睦
D.子女孝順
E.受到尊重和關(guān)愛
F.生活內(nèi)容豐富
G.其他，請(qǐng)列明:
3.3 您覺得老人存在哪些方面的問題?（多選）（特困老人可跳過）
A.就醫(yī)困難，生病時(shí)沒有子女在身邊照顧
B.在教育孫子、孫女的時(shí)候，力不從心
C.經(jīng)濟(jì)狀況緊張，不能自由支配
D.子女不在身邊，會(huì)感到孤單，家庭不完整
E.其它
3.4 在今后的生活中，您最希望得到什么服務(wù)?
A.開展活動(dòng)
B.定期探訪
C.節(jié)日慰問
D.關(guān)懷陪伴
E.其他，請(qǐng)列明:
3.5 您希望居家養(yǎng)老服務(wù)中心開設(shè)哪些功能（區(qū)）?
A. 老年人閱覽室
B. 棋牌麻將
C. 按摩
D. 義診
E.日間照料室
F. 豐富多樣的老年人講座、活動(dòng)
G. 文藝室
H.義剪
I. 其他
3.6 什么類型的活動(dòng)更能吸引您?
A. 手工活動(dòng)
B. 知識(shí)講座
C. 棋牌競(jìng)賽
D. 游園活動(dòng)
E. 文娛表演
F. 其他
3.7 您會(huì)向其他老年人推薦居家養(yǎng)老服務(wù)中心嗎?
A. 會(huì)
B. 不會(huì)
C. 其他
3.8 您對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)中心還有什么其他的建議?
第四部分 對(duì)居家養(yǎng)老上門服務(wù)的需求
4.1 您是否了解居家養(yǎng)老上門服務(wù)?
A.非常了解
B.了解一些
C.不了解
4.2 您是否愿意接受居家養(yǎng)老上門服務(wù)?
B.愿意
B.不愿意
4.3 您希望得到哪些上門服務(wù)（可多選）?
A.家政服務(wù)（打掃衛(wèi)生、洗衣做飯等）
B.醫(yī)療護(hù)理（測(cè)量血壓血糖、康復(fù)護(hù)理等）
C.心理慰藉（聊天、陪伴等）
D.代購(gòu)物品
E.緊急救援
F.其他，請(qǐng)列明:
4.4 您對(duì)上門服務(wù)的時(shí)間需求是?
A.每天
B.每周兩次
C.每月
D.按需提供
第五部分 長(zhǎng)者飯?zhí)眯枨笳{(diào)查
5.1 您覺得在煮飯（解決伙食方面）有困難嗎?
A. 有
B. 沒有
5.2 您知道長(zhǎng)者飯?zhí)檬召M(fèi)是怎樣的嗎?
A. 不知道
B. 知道
5.3 您愿意到飯?zhí)米再M(fèi)就餐嗎?
A. 愿意
B. 不愿意
5.4 您愿意向其他老人推薦并邀請(qǐng)他們來長(zhǎng)者飯?zhí)脝?
A. 愿意
B. 不愿意
5.5 您認(rèn)為除老人外還有哪些人群希望到長(zhǎng)者飯?zhí)糜迷绮?
A. 兒童
B. 獨(dú)居人群
C.婦女
D. 其他
5.6 您覺得飯?zhí)妹款D飯的價(jià)格多少，您可以接受?
A. 3元
B. 6
C. 3元6元都能接受
D. 其他
5.7 您喜歡什么口味的飯菜呢?
A. 清淡的
B. 適中的
C. 重口味的
D. 其他
5.8 您喜歡哪種類型的早餐?
A. 粉面
B. 包點(diǎn)饅頭
C. 粥類
D. 豆?jié){油條
E. 雞蛋
F. 其他
5.9 您希望長(zhǎng)者飯?zhí)媚膫€(gè)時(shí)間點(diǎn)有餐供應(yīng)?
A. 7:30-8:30
B. 8:30-9:30
C. 9:30-10:30
D. 其他時(shí)間
5.10 您希望星期幾到長(zhǎng)者飯?zhí)镁筒?
A. 周一至周五
B. 周末
C. 其他
5.11 您愿意接受怎樣的就餐形式?
A. 自己前往飯?zhí)镁筒?/label>
B. 定時(shí)送餐上門
C. 預(yù)約送餐上門
D. 鄰居/義工幫忙帶餐
E. 其他方式
5.12 您對(duì)長(zhǎng)者飯?zhí)眠€有什么其他的建議?
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