社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷
1. 1. 您的性別:
男
女
2. 2. 您的年齡:
60-64歲
65-69歲
70-74歲
75-79歲
80歲及以上
3. 3. 您的文化程度:
未上過學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
4. 4. 您的居住情況:
獨居
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
養(yǎng)老機構(gòu)
5. 5. 您的經(jīng)濟來源(可多選):
退休金/養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
政府補貼
個人儲蓄
其他
6. 6. 您的月均收入水平:
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
7. 7. 您是否患有慢性疾病(如高血壓、糖尿病、心臟病等)?
無
1種
2種
3種及以上
8. 8.您對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求(可多選):
定期免費體檢
慢性病管理指導(dǎo)
上門問診
緊急醫(yī)療救助
康復(fù)理療服務(wù)
無需求
其他
9. 9.您希望社區(qū)提供的健康知識講座內(nèi)容(可多選):
慢性病防治
合理膳食
運動保健
心理健康
用藥安全
其他
10. 10.您是否需要長期護理服務(wù)(如日常照料、康復(fù)護理等)?
不需要
偶爾需要
經(jīng)常需要
長期需要
11. 11.您日常生活中需要他人協(xié)助的事項(可多選):
購物
做飯
清潔衛(wèi)生
洗衣
助浴
出行陪同
無
其他
12. 12.您對社區(qū)助餐服務(wù)的需求:
不需要
需要(午餐)
需要(早、午餐)
需要(一日三餐)
13. 13. 您對助餐服務(wù)的可接受價格(每餐):
10元及以下
11-15元
16-20元
21元及以上
14. 14. 您是否需要上門家政服務(wù)?
不需要
每周1次
每周2-3次
每天都需要
15. 15.您目前的日常娛樂活動(可多選):
看電視/聽廣播
讀書看報
棋牌類活動
廣場舞/健身操
書法繪畫
社區(qū)組織的活動
無
其他
16. 16.您希望社區(qū)開展的文化娛樂活動(可多選):
老年學(xué)堂(書法、繪畫、智能手機使用等)
文藝演出
棋牌比賽
戶外健身活動
興趣小組(攝影、手工等)
無需求
其他
17. 17.您對社區(qū)老年活動中心的需求:
不需要
需要(增加活動場地)
需要(更新活動器材)
需要(延長開放時間)
18. 18.您是否希望擴大社交圈?
不希望
希望(參加社區(qū)活動)
希望(加入興趣小組)
19. 19.您是否會使用智能手機?
不會
會(基礎(chǔ)功能:打電話、發(fā)短信)
會(進階功能:微信、支付、短視頻等)
20. 20.您對社區(qū)便民服務(wù)的需求(可多選):
免費理發(fā)
家電維修
法律咨詢
代購服務(wù)
無需求
其他
21. 21.您對本社區(qū)目前養(yǎng)老服務(wù)的滿意度:
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
22. 22. 您認(rèn)為本社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)最需要改進的方面(可多選):
服務(wù)種類
服務(wù)質(zhì)量
服務(wù)價格
服務(wù)覆蓋范圍
無改進需求
其他
23. 23. 您是否愿意為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)付費?
不愿意
愿意(低費用)
愿意(合理費用)
視服務(wù)內(nèi)容而定
24. 24.您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還有哪些其他建議或需求?
再次感謝您的配合!祝您身體健康,生活愉快!
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