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中醫(yī)藥院校大學(xué)生亞健康狀態(tài)及其影響因素調(diào)查問(wèn)卷
親愛(ài)的同學(xué):
您好！我們正在開(kāi)展一項(xiàng)關(guān)于我校大學(xué)生
身心健康狀況及其影響因素
的調(diào)查研究，旨在為提升學(xué)生健康水平提供科學(xué)依據(jù)。本問(wèn)卷采用匿名方式，所有信息將嚴(yán)格保密，研究數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，不涉及商業(yè)用途。填寫(xiě)大約需要5分鐘。答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)
近期真實(shí)情況
作答。您的參與對(duì)我們至關(guān)重要，衷心感謝您的支持！
第一部分:基本情況
1.性別:
男
女
2.年級(jí):
大一
大二
大三
大四
大五
研究生
3. 3.所屬學(xué)院（全稱）：________________
4. 4.專業(yè)（全稱）: _________________
5.生源地（生源地是指考生的來(lái)源地，通常指參加高考時(shí)的戶籍所在地，且不隨戶籍的改變而改變）
城市
縣城
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
農(nóng)村
6.您認(rèn)為您的家庭經(jīng)濟(jì)狀況在同學(xué)中屬于:
比較困難
一般水平
中等偏上
良好
7.您平均每月可自由支配的生活費(fèi)約為:
1500元以下
1500-2500元
2500-3500元
3500元以上
8.您的父親受教育程度:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專/本科
研究生及以上
9.您的母親受教育程度:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專/本科
研究生及以上
10.您是否擔(dān)任學(xué)生干部（包括班委、社團(tuán)干部等）:
是
否
11.您對(duì)中醫(yī)“治未病”健康理念的認(rèn)同程度是:
完全不認(rèn)同
不太認(rèn)同
一般
比較認(rèn)同
非常認(rèn)同
第二部分:亞健康評(píng)定量表(Sub-Health Measurement Scale，SHMS V1.0)
（請(qǐng)根據(jù)您
最近4周
的健康狀況，選擇最接近自己真實(shí)感受的答案）
A.生理亞健康
12.您的食欲怎么樣?
非常差
1
2
3
4
5
非常好
13.您的睡眠怎么樣?
非常差
1
2
3
4
5
非常好
14.您對(duì)自己的頭發(fā)生長(zhǎng)情況滿意嗎?(如頭發(fā)早白、枯黃或脫發(fā)等情況)
很不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
15.您感到口苦或口干嗎?
從不
1
2
3
4
5
總是
16.您有胃腸不適嗎?(如反酸、暖氣、惡心、腹痛、腹脹、腹灣、便秘等)
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
17.您的小便有異常嗎?(如尿黃、尿痛、尿少、尿頻、夜尿多等)
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
18.您有頭部不適嗎?(如頭痛或頭脹)
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
19.您有眼睛不適嗎?(如酸脹、干濕)
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
20.您的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)有異常嗎?(如耳鳴、聽(tīng)力下降)
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
21.您彎腰、屈膝有困難嗎?
沒(méi)有困難
1
2
3
4
5
非常困難
22.正常爬3至5層樓,您有困難嗎?
沒(méi)有困難
1
2
3
4
5
非常困難
23.您步行1500米有困難嗎?
沒(méi)有困難
1
2
3
4
5
非常困難
24.正常休息后您的疲勞能得到緩解嗎?
根本不能
1
2
3
4
5
完全可以
25.您有充沛精力應(yīng)付日常生活、工作和學(xué)習(xí)嗎?
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
完全有
26.您認(rèn)為自己的生理(軀體)健康處于什么狀態(tài)?
健康
1
2
3
4
5
不健康（疾病）
B.心理亞健康
27.您對(duì)自己有信心嗎?
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
很有信心
28.您對(duì)目前的生活狀況滿意嗎?
很不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
29.您對(duì)未來(lái)樂(lè)觀嗎?
非常悲觀
1
2
3
4
5
非常樂(lè)觀
30.您有幸福的感覺(jué)嗎?
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
31.您感到精神緊張嗎?
從不
1
2
3
4
5
總是
32.您感到心情不好、情緒低落嗎?
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
33.您感到不安全嗎?
從不
1
2
3
4
5
總是
34.您會(huì)毫無(wú)理由地感到害怕嗎?
根本不會(huì)
1
2
3
4
5
總是這樣
35.您覺(jué)得孤獨(dú)嗎?
根本不
1
2
3
4
5
非常孤獨(dú)
36.您敏感多疑嗎?
從不
1
2
3
4
5
總是
37.您的記憶力怎么樣?
非常差
1
2
3
4
5
非常好
38.您思考問(wèn)題或處理問(wèn)題的能力怎么樣?
非常差
1
2
3
4
5
非常好
39.您認(rèn)為自己的心理健康(如情緒、認(rèn)知能力等)處于什么狀態(tài)?
健康
1
2
3
4
5
不健康（疾?。?/label>
C.社會(huì)亞健康
40.對(duì)于在生活、工作和學(xué)習(xí)中發(fā)生在自己身上的不愉快事情,您能妥善地處理好嗎?
根本不能
1
2
3
4
5
完全可以
41您對(duì)自己在社會(huì)中的人際關(guān)系滿意嗎?
很不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
42.您對(duì)自己在生活、工作和學(xué)習(xí)中的表現(xiàn)滿意嗎?
很不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
43.您能夠較快地適應(yīng)新的生活、工作和學(xué)習(xí)環(huán)境嗎?
根本不能
1
2
3
4
5
完全可以
44.您和親朋好友經(jīng)常保持聯(lián)系(如互相探望、電話問(wèn)候、通信等)嗎?
從不聯(lián)系
1
2
3
4
5
一直聯(lián)系
45.您有可以與您分享快樂(lè)和憂傷的朋友嗎?
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
非常多（五個(gè)以上）
46.與您關(guān)系密切的同事、同學(xué)、鄰居、親戚或朋友多嗎?
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
非常多（五個(gè)以上）
47.需要幫助時(shí),家人、同事或朋友會(huì)給予您物質(zhì)或情感上的支持或幫助嗎?
根本不會(huì)
1
2
3
4
5
總是這樣
48.遇到困難時(shí),您會(huì)主動(dòng)尋求他人的支持和幫助嗎?
根本不會(huì)
1
2
3
4
5
總是這樣
49.您認(rèn)為自己的社會(huì)健康(如人際關(guān)系、社會(huì)交往等方面)處于什么狀態(tài)?
健康
1
2
3
4
5
不健康（疾?。?/label>
D.總體健康
50.您認(rèn)為自己的總體健康(包括軀體、心理、社會(huì)健康三方面)處于什么狀態(tài)?
健康
1
2
3
4
5
不健康（疾病）
問(wèn)卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的寶貴時(shí)間和真誠(chéng)參與！
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