廣婦兒柳州醫(yī)院特需病房產(chǎn)后康復(fù)中心入院健康及營養(yǎng)評估表

親愛的媽媽，您好！
       您即將入住廣婦兒柳州醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)中心，為更好的提供個(gè)性化、針對性產(chǎn)后中醫(yī)營養(yǎng)膳食調(diào)理服務(wù)，請您填寫以下問卷，我們將根據(jù)您的綜合情況，聯(lián)合中醫(yī)科、營養(yǎng)食堂為您制定詳細(xì)中醫(yī)營養(yǎng)藥膳方案。所有信息將被嚴(yán)格保密，感謝您的配合與信任。 
廣婦兒柳州醫(yī)院特需病房產(chǎn)后康復(fù)中心
第一部分:基本信息
1. 1、姓名: ______________
2. 2、床位號: ______________
3. 3、電話號碼: ______________
4. 4、分娩醫(yī)院: ______________
第二部分：分娩信息
5. 5、分娩日期: 
_______年_______月_______日
6. 6、分娩孕周: 
____周____天
7、分娩方式:
8、本次懷孕為:

9、分娩時(shí)是否有以下情況？

10. 目前 血紅蛋白量（HGB）: ______g/L
第三部分：孕前及孕期健康狀況
10、是否有過敏史？
11、孕前既往是否有以下病史？
12、孕期是否出現(xiàn)以下并發(fā)癥？
14. 血糖情況：
       空腹血糖: ______mmol/L
       餐后1小時(shí)血糖：______mmol/L
       餐后2小時(shí)血糖：______mmol/L
       糖化血紅蛋白：______%
第四部分:產(chǎn)后當(dāng)前健康狀狀況
13、您目前感覺最不適的方面是?
14、您目前的惡露的顏色?
15、您目前的惡露的量?
16、您目前的惡露的氣味?
17、您目前的惡露的質(zhì)地?
18、 您的泌乳情況如何?
19、乳汁情況?
第五部分：中醫(yī)體質(zhì)評估
20、您目前感覺比一般人更怕冷還是更怕熱
21、您手腳心容易發(fā)熱或感到心煩燥熱嗎？
22、您容易感到疲勞、精力不夠嗎？
23、您說話的聲音感覺氣力足嗎？
24、您平時(shí)容易出汗嗎？
25、您是否有以下情況
26、 您的食欲和消化如何?

27、 您目前的情緒狀態(tài)如何？

28、 您目前的睡眠質(zhì)量如何?
29、 您目前的小便情況?
30、 您目前的大便情況?

第六部分:營養(yǎng)與飲食相關(guān)

33. 31、 您孕前
身高 _______ cm，體重 _______ kg。
34. 32、您住院分娩的體重是_______ kg。
35. 33、您現(xiàn)在的體重是_______ kg。
34、 您是否有特殊的飲食禁忌或偏好?（如素食、不吃蔥姜蒜、口味清淡/偏重等）
第五部分:新生兒初步情況
37. 35、寶寶
出生體重_______ kg
出生身長_______ cm
38. 36、寶寶
現(xiàn)在體重_______ kg
現(xiàn)在身長_______ cm
37、寶寶目前喂養(yǎng)方式是?
38、 您觀察到寶寶目前是否有以下情況?
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