海南省五指山市60歲及以上人群房顫流行情況調(diào)查

尊敬的參與者，您好！
我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于海南省房顫情況的調(diào)查研究，歡迎您參加本研究的問(wèn)卷調(diào)查。
問(wèn)卷的各個(gè)部分需要您根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě)。
問(wèn)卷中的信息僅用于學(xué)術(shù)研究，不作他用，我們會(huì)保護(hù)好您的個(gè)人隱私，請(qǐng)盡管放心填寫(xiě)。
非常感謝您的幫助與支持！祝您身體健康，生活愉快！
A1.1您的姓名:
A1.2您的電話:
3. A1.3您的出生年月是：_____年 ___月
A1.4您的民族是：
A2.五指山市移居狀態(tài):
A2.1 您是否每年在大致相同的時(shí)間來(lái)五指山市居住?（單選）
7. A2.1.a 您大約自哪一年開(kāi)始，每年都會(huì)來(lái)五指山市居住?
自 ____ 年開(kāi)始
8. A2.1.a-1 您通常每年大約在幾月份來(lái)到五指山市?在幾月份離開(kāi)?（例如：1月）
通常 ____ 月到達(dá)五指山市，____ 月 離開(kāi)五指山市
9. A2.1 b-1 請(qǐng)您回憶您近五年五指山市的居住情況。
近 5 年中（包括今年），您大約在其中幾年的時(shí)間里來(lái)過(guò)五指山市居住?（例如：只在其中 2 年來(lái)過(guò)，就填“2 年”）

近 5 年中，共在五指山市居住過(guò) ____ 年
10. A2.1 b-2 近 5 年中，您一共大約來(lái)五指山市多少次?（同一年來(lái)多次都要算在內(nèi)）

近 5 年中，共來(lái)五指山市 ____ 次

11. A2.1 b-3 這些次數(shù)中，您每次在五指山市停留的時(shí)間平均大約有多長(zhǎng)?

平均每次停留約 ____ 個(gè)月
A3.文化程度:
A4.婚姻狀況:
A5.1   家庭每月經(jīng)濟(jì)總收入（指生活在一起的人）:
A5.2 家庭人口數(shù)（指生活在一起的人）：
A6. 您的職業(yè)類(lèi)型（已退休人員請(qǐng)按退休前的職業(yè)類(lèi)型進(jìn)行選擇）
A7. 您參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型為:（可多選）
A8.居住狀態(tài):
A9.近 3 年體檢頻率:
以下問(wèn)題是關(guān)于您生活方式與飲食方式的情況，請(qǐng)您仔細(xì)回憶后作答
B1.您現(xiàn)在吸煙嗎?
B2.您現(xiàn)在的吸煙量是（如果兩者都有，則可多選，已經(jīng)戒煙的請(qǐng)回答過(guò)去吸煙量）
22. B3.您開(kāi)始吸煙的年齡: ____歲
B4.（過(guò)去一年內(nèi)）日常生活中（在家中）是否有人在您面前吸煙?
B4.1在日常生活中（在家中），每星期中大約有____天有人在您面前吸煙
B4.2在日常生活中（在家中），每天大約有____分鐘有人在您面前吸煙
B5.（過(guò)去一年內(nèi)）在家庭以外場(chǎng)所時(shí)是否有人在您面前吸煙?
B5.1在家庭以外場(chǎng)所時(shí)，每星期中大約有____天有人在您面前吸煙
B5.2在家庭以外場(chǎng)所時(shí)，每天大約有____分鐘有人在您面前吸煙
B6.您現(xiàn)在喝酒嗎?
B6.1 在過(guò)去 1 年里，您平均每周有幾天喝酒?
B6.2 在您喝酒的那些日子里，每天大約喝多少?
32. B6.3 您大概幾歲開(kāi)始喝酒? _____歲
B7. 您平均每周有幾天吃以下食物?
  • 1天以下
  • 1~2天
  • 3~4天
  • 5~6天
  • 每天都吃
新鮮蔬菜水果
谷、薯、雜豆類(lèi)食物（如大米、土豆、紅豆等）
奶及奶制品（如牛奶、酸奶等）
畜、禽、蛋類(lèi)食物（如雞、牛、蛋等）
海產(chǎn)品（如海魚(yú)、貝類(lèi)、海蟹等）
淡水產(chǎn)品（如河魚(yú)、河蟹、河蝦等）
含脂肪高的食物（如肥肉等）
油炸或熏制食品（如熏肉、炸雞等）
腌制食品（如咸菜、醬菜、咸魚(yú)等）
甜食（如巧克力、甜點(diǎn)、冰激淋等）
B8. 您是否經(jīng)常測(cè)量血壓?
B9. 您是否有家用血壓計(jì)?
B10.近 1 個(gè)月，您每晚通常實(shí)際睡眠多少小時(shí)?
B11.近 1 個(gè)月，您入睡是否困難（入睡超過(guò) 30 分鐘）?
B12.近 1 個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量:
B13.近 1 個(gè)月，您白天常感到困倦、犯困嗎?
以下內(nèi)容是詢(xún)問(wèn)您的體力活動(dòng)情況:
本部分的七道題將詢(xún)問(wèn)您過(guò)去一年的身體活動(dòng)情況。其中，通常一周指過(guò)去一年里最能代表您日常身體活動(dòng)情況的一周，排除休假或出差的時(shí)間。
C1. 過(guò)去一周，您是否進(jìn)行過(guò)任何身體鍛煉或體育活動(dòng)（每次至少 10 分鐘）?
C2.高強(qiáng)度活動(dòng)是指那些讓您呼吸急促、心率顯著加快的活動(dòng)，例如提重物、挖掘、有氧運(yùn)動(dòng)（如跑步）、快速騎自行車(chē)等。

過(guò)去一周中，您有 ____ 天進(jìn)行了高強(qiáng)度體力活動(dòng)？（每次至少 10 分鐘;如沒(méi)有，請(qǐng)選 0）

42. C2.1這些天里，您通常每天花多少時(shí)間進(jìn)行高強(qiáng)度體力活動(dòng)？ ____ 分鐘。
C3. 中等強(qiáng)度活動(dòng)是指那些讓您呼吸有點(diǎn)急促、心率稍微加快的活動(dòng)，例如提輕的物品、以通常速度騎自行車(chē)、打掃衛(wèi)生、拖地等。（注意：請(qǐng)不要包括走路。）
過(guò)去一周中，您有 ____ 天進(jìn)行了中等強(qiáng)度體力活動(dòng)（每次至少 10 分鐘;如沒(méi)有，請(qǐng)選 0）
44. C3.1這些天里，您通常每天花多少時(shí)間進(jìn)行中等強(qiáng)度體力活動(dòng)？ ____ 分鐘。
C4. 輕等強(qiáng)度活動(dòng)主要指走路，包括您在工作、做家務(wù)、移動(dòng)（去某地）以及其他您為了休閑、運(yùn)動(dòng)、鍛煉或娛樂(lè)而散步。
過(guò)去一周中，您有 ____ 天進(jìn)行了輕等強(qiáng)度體力活動(dòng)（每次至少 10 分鐘;如沒(méi)有，請(qǐng)選0）
46. C4.1這些天里，您通常每天花多少時(shí)間步行？ ____ 分鐘。
C5. 通常一周內(nèi)，您是否經(jīng)常外出步行或騎自行車(chē)辦事、購(gòu)物等（不包括專(zhuān)門(mén)鍛煉）?
C6. 通常一周內(nèi)，您有幾天會(huì)做需要活動(dòng)身體的家務(wù)或農(nóng)活?
49. C7. 您通常白天清醒時(shí)，平均每天坐著或靠著的時(shí)間大約有多長(zhǎng)?（包括您在工作、在家、去某地途中或與朋友在一起時(shí)坐著的時(shí)間（例如坐在桌前、坐車(chē)、看書(shū)、看電視等）。但不包括睡覺(jué)時(shí)間。）
在最近 7 天里，您在工作日（或平常的一天）通常坐著多長(zhǎng)時(shí)間（一天累計(jì)）？_________小時(shí)_________分鐘
以下問(wèn)題將詢(xún)問(wèn)您的疾病史，請(qǐng)認(rèn)真回憶后做答
D1.您是否被醫(yī)生診斷過(guò)以下疾病?請(qǐng)以醫(yī)生明確說(shuō)過(guò)的診斷為準(zhǔn)，不要自己猜測(cè)
  • 有
  • 無(wú)
  • 不清楚
高血壓
糖尿病
血脂異常/高脂血癥
惡性腫瘤（包括白血病、惡性淋巴瘤等）
腦梗死 / 腦卒中（缺血性腦卒中）
短暫性腦缺血發(fā)作
腦出血
心絞痛或心肌梗死（冠心?。?/div>
心臟瓣膜病
心力衰竭（心衰）
周?chē)懿。ㄈ缦轮珓?dòng)脈狹窄、間歇性跛行等）
慢性阻塞性肺?。灾夤苎住⒎螝饽[等）
慢性肝病/肝硬化
慢性腎臟病/腎功能不全
消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）
結(jié)締組織?。ㄈ珙?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）
甲狀腺功能異常（甲亢或甲減）
高血糖（未診斷為糖尿病）
癡呆（如阿爾茨海默病等）
偏癱
其他疾?。ㄈ鐩](méi)有其他疾病，請(qǐng)?zhí)?span style="font-weight: bold;">無(wú)）
以下問(wèn)題將詢(xún)問(wèn)您的既往用藥情況，請(qǐng)認(rèn)真回憶后做答
E1.您目前是否規(guī)律服用降壓藥?
E2. 您目前是否規(guī)律服用降糖藥（如二甲雙胍、胰島素等）?
E3. 您目前是否規(guī)律服用調(diào)脂藥（如他汀類(lèi)藥物）?
E4. 您目前是否規(guī)律服用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷，替格瑞洛，普拉格雷，噻氯匹定，西洛他唑等）?
E5. 您目前是否規(guī)律服用抗凝藥物（如華法林、利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等）?
E6.您目前是否正在服用甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶(PTU)/甲巰咪唑/左甲狀腺素等）
E7. 您是否規(guī)律服用其他長(zhǎng)期藥物?
以下問(wèn)題將詢(xún)問(wèn)您的房顫相關(guān)情況，請(qǐng)認(rèn)真回憶后做答
F1. 您是否曾被醫(yī)生告知“有房顫”?
60. F2. 您房顫的首次確診大約年份: ____ 年
F3. 房顫確診醫(yī)院級(jí)別:
F4. 您是否進(jìn)行過(guò)房顫的相關(guān)治療?
F4.1您的房顫是否自行好轉(zhuǎn)過(guò)？
F5. 您的房顫治療后（如藥物、射頻消融等），癥狀是否有所改善?
F5.1 您房顫癥狀改善/好轉(zhuǎn)的原因是
F6. 您是否經(jīng)歷過(guò)房顫治療后的復(fù)發(fā)?
F6.1您大約復(fù)發(fā)過(guò)幾次?
F7. 您是否有以下癥狀?（可多選）
  • 無(wú)
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 幾乎每天
心悸
氣短/呼吸困難
乏力
頭暈/暈厥
F7.1 總的來(lái)說(shuō)，這些癥狀對(duì)您日常生活的影響程度如何?
F8. 您是否曾因心慌、心悸或心律不齊去看過(guò)醫(yī)生?
F9.您是否接受過(guò)以下心臟治療?
F9.1射頻消融術(shù)（用于治療房顫或其他心臟問(wèn)題）
F9.2 起搏器植入（用于治療房顫或其他心臟問(wèn)題）
F9.3冠狀動(dòng)脈介入（支架）
F9.4冠狀動(dòng)脈搭橋
F9.5其他心臟治療（請(qǐng)注明）:_________
以下內(nèi)容是關(guān)于一些體檢信息和體格檢查信息，如果您最近一次的體檢報(bào)告中有以下信息，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)
G1. 請(qǐng)問(wèn)您是否做過(guò)心電圖檢查:
G1.1請(qǐng)問(wèn)您心電圖檢查的結(jié)果為:
以下是一些實(shí)驗(yàn)室檢查的指標(biāo)（如有則按實(shí)際情況填寫(xiě)，以體檢報(bào)告為準(zhǔn)）
G2.1根據(jù)最近一次體檢報(bào)告，您的空腹血糖值（FPG）是否正常？
G2.1.1您是否知道您空腹血糖的具體數(shù)值？
G2.2根據(jù)最近一次體檢報(bào)告，您的糖化血紅蛋白值（HbA1c）是否正常？
G2.2.1您是否知道您糖化血紅蛋白的具體數(shù)值？
G2.3根據(jù)最近一次體檢報(bào)告，您的總膽固醇值（TC）是否正常？
G.2.3.1您是否知道您總膽固醇的具體數(shù)值？
G2.4根據(jù)最近一次體檢報(bào)告，您的甘油三酯值（TG）是否正常？
G.2.4.1您是否知道您甘油三酯的具體數(shù)值？
G2.5根據(jù)最近一次體檢報(bào)告，您的低密度脂蛋白值（LDL-C）是否正常？
G2.5.1您是否知道您低密度脂蛋白的具體數(shù)值？
G2.6根據(jù)最近一次體檢報(bào)告，您的高密度脂蛋白值（HDL-C）是否正常？
G2.6.1您是否知道您高密度脂蛋白的具體數(shù)值？
G2.7根據(jù)最近一次體檢報(bào)告，您的血清肌酐值是否正常？
G2.7.1您是否知道您血清肌酐的具體數(shù)值？
以下部分是您對(duì)健康自我評(píng)價(jià)，請(qǐng)?jiān)谙铝懈黜?xiàng)描述中圈選最能恰當(dāng)?shù)孛枋瞿?span style="font-weight: bold; color: rgb(187, 0, 95);">今天的健康狀況的選項(xiàng)。
H1.行動(dòng)能力
H2.自我照顧
H3.日?；顒?dòng)（如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、家庭或休閑活動(dòng)）
H4.疼痛或不舒服
H5.焦慮或沮喪
在過(guò)去兩個(gè)星期，有多少時(shí)候您受到以下任何問(wèn)題所困擾?
  • 完全沒(méi)有
  • 好幾天
  • 一半以上天數(shù)
  • 幾乎每天
感覺(jué)緊張，焦慮或急切
不能停止或控制擔(dān)憂(yōu)
對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂(yōu)過(guò)多
很難放松下來(lái)
由于不安而無(wú)法靜坐
變得容易煩惱或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
在過(guò)去兩個(gè)星期，有多少時(shí)候您受到以下任何問(wèn)題所困擾?
  • 完全沒(méi)有
  • 好幾天
  • 一半以上天數(shù)
  • 幾乎每天
做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有樂(lè)趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多
感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力
食欲不振或吃太多
覺(jué)得自己很糟糕或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己或家人失望
對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)
動(dòng)作或話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)，或正好相反一煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
99. 如果讓您給自己的總體健康狀況打分，您覺(jué)得今天可以給自己打多少分？0代表“最差的健康狀況”，100代表“最好的健康狀況”。____ 分（0–100分）
過(guò)去七天內(nèi)，以下哪些問(wèn)題曾對(duì)您造成不適或困擾？
  • 一點(diǎn)也不
  • 稍微有點(diǎn)
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
胃腸問(wèn)題
背痛
胳膊、腿、關(guān)節(jié)痛
頭痛
胸痛或呼吸短促
頭暈
筋疲力盡
睡眠困難
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