國(guó)家眼科研究所視功能問(wèn)卷NEI-VFQ-25

您好~本次問(wèn)卷調(diào)查需要耽誤您3-5分鐘的時(shí)間，本問(wèn)卷旨在了解老年白內(nèi)障患者的視功能相關(guān)情況，問(wèn)卷沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)不要有任何顧慮。作答的真實(shí)性和客觀性是最重要的，將直接影響研究的質(zhì)量和價(jià)值。調(diào)查數(shù)據(jù)將絕對(duì)保密，僅用于學(xué)術(shù)研究，請(qǐng)您根據(jù)本人的真實(shí)情況進(jìn)行填寫，非常感謝您的支持與配合! 此問(wèn)卷涉及的問(wèn)題無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)自己的情況進(jìn)行選擇。

您現(xiàn)在處于哪個(gè)階段

術(shù)前術(shù)日術(shù)后一天術(shù)后一周術(shù)后一月

第一部分一般健康及視力情況

1.?總體來(lái)講，您自我感覺自己的健康狀況如何?

A. 極好B. 很好C. 好D. 尚可E. 差

2.?目前您的雙眼視力（矯正視力）如何?

A. 極好B. 很好C. 好D. 尚可E. 差

3.?您經(jīng)常擔(dān)心自己的視力狀況嗎?

A. 從不擔(dān)心B. 有一點(diǎn)擔(dān)心C. 有時(shí)候擔(dān)心D. 大多數(shù)時(shí)間擔(dān)心E. 一直都擔(dān)心

4.?您的眼睛及眼睛周圍有無(wú)疼痛或不舒適感（如燒灼感、瘙癢或疼痛等）嗎?

A. 沒(méi)有B. 輕微的C. 中等程度的D. 較重的E. 很嚴(yán)重的

第二部分活動(dòng)時(shí)困難程度

5.?您在閱讀報(bào)紙上普通的字體有多大困難?

A. 沒(méi)有困難B. 有一點(diǎn)困難C. 有困難（中等程度）D. 的確很困難E. 由于視力原因已不再閱讀F. 由于其它原因或沒(méi)有興趣而不閱讀報(bào)紙

6.?當(dāng)做一些需要看得更清晰的事情時(shí)（如做飯、針線活、在房間周圍釘東西或者需要使用工具）您有多大困難?

A. 沒(méi)有困難B. 有一點(diǎn)困難C. 有困難（中等程度）D. 的確很困難E. 由于視力原因已不做此事F. 由于其它原因或沒(méi)有興趣而不做此事

7.?由于視力原因，您在擁擠的貨架或書架上尋找東西時(shí)有多大困難?

A. 沒(méi)有困難B. 有一點(diǎn)困難C. 有困難（中等程度）D. 的確很困難E. 由于視力原因已不做此事F. 由于其它原因或沒(méi)有興趣而不做此事

8.?在街道上，您對(duì)看清街上的道路標(biāo)志或商店名稱有多大的困難?

A. 沒(méi)有困難B. 有一點(diǎn)困難C. 有困難（中等程度）D. 的確很困難E. 由于視力原因已不做此事F. 由于其它原因或沒(méi)有興趣而不做此事

9.?由于視力原因，在昏暗的燈光下或晚上，您在下樓梯、臺(tái)階時(shí)有多大的困難?

A. 沒(méi)有困難B. 有一點(diǎn)困難C. 有困難（中等程度）D. 的確很困難E. 由于視力原因已不做此事F. 由于其它原因或沒(méi)有興趣而不做此事

10.?由于視力原因，當(dāng)沿街行走時(shí)，您對(duì)看清馬路上物體旁邊的東西有多大困難?

A. 沒(méi)有困難B. 有一點(diǎn)困難C. 有困難（中等程度）D. 的確很困難E. 由于視力原因已不做此事F. 由于其它原因或沒(méi)有興趣而不做此事

11.?由于視力原因，當(dāng)與他人交談時(shí)，您在看清對(duì)方對(duì)您所說(shuō)事情的反應(yīng)時(shí)有多大困難?

A. 沒(méi)有困難B. 有一點(diǎn)困難C. 有困難（中等程度）D. 的確很困難E. 由于視力原因已不做此事F. 由于其它原因或沒(méi)有興趣而不做此事

12.?由于視力原因，您在挑選及搭配衣服時(shí)有多大困難?

A. 沒(méi)有困難B. 有一點(diǎn)困難C. 有困難（中等程度）D. 的確很困難E. 由于視力原因已不做此事F. 由于其它原因或沒(méi)有興趣而不做此事

13.?由于視力原因，您在去別人家做客、參加聚會(huì)或者在餐廳就餐時(shí)有多大困難?

A. 沒(méi)有困難B. 有一點(diǎn)困難C. 有困難（中等程度）D. 的確很困難E. 由于視力原因已不做此事F. 由于其它原因或沒(méi)有興趣而不做此事

14.?由于視力原因，您在外出看電影，演出或體育比賽上有多大困難?

A. 沒(méi)有困難B. 有一點(diǎn)困難C. 有困難（中等程度）D. 的確很困難E. 由于視力原因已不做此事F. 由于其它原因或沒(méi)有興趣而不做此事

15.?您最近有沒(méi)有騎自行車或駕駛機(jī)動(dòng)車（摩托車、汽車）?

A. 有B. 沒(méi)有

第三部分視力問(wèn)題的反映

16.?由于視力原因，您是否經(jīng)常不能完成預(yù)期的工作目標(biāo)?

A. 一直是這樣B. 大多數(shù)情況下是這樣C. 有時(shí)候是這樣D. 偶爾是這樣E. 沒(méi)有

17.?由于視力原因，您工作或做其它事情的時(shí)間是否受限?

A. 一直是這樣B. 大多數(shù)情況下是這樣C. 有時(shí)候是這樣D. 偶爾是這樣E. 沒(méi)有

18.?是否經(jīng)常出現(xiàn)由于眼睛及眼睛周圍的疼痛、不適感而影響或妨礙到做您想要做的事情?

A. 一直是這樣B. 大多數(shù)情況下是這樣C. 有時(shí)候是這樣D. 偶爾是這樣E. 沒(méi)有

19.?由于視力問(wèn)題，我大多數(shù)時(shí)間等候待在家中

A. 的確是這樣B. 大概是這樣C. 不確定D. 大概不是這樣E. 確實(shí)不是這樣

20.?由于視力問(wèn)題，我大多數(shù)時(shí)間感到灰心喪氣

A. 的確是這樣B. 大概是這樣C. 不確定D. 大概不是這樣E. 確實(shí)不是這樣

21.?由于視力問(wèn)題，我很難對(duì)我所做的事情進(jìn)行控制

A. 的確是這樣B. 大概是這樣C. 不確定D. 大概不是這樣E. 確實(shí)不是這樣

22.?由于視力問(wèn)題，我不得不更多地依賴他人告訴我很多事情

A. 的確是這樣B. 大概是這樣C. 不確定D. 大概不是這樣E. 確實(shí)不是這樣

23.?由于視力問(wèn)題，我需要從別人那里得到更多地幫助

A. 的確是這樣B. 大概是這樣C. 不確定D. 大概不是這樣E. 確實(shí)不是這樣

24.?由于視力問(wèn)題，我擔(dān)心做出一些令自己或他人尷尬地事情

A. 的確是這樣B. 大概是這樣C. 不確定D. 大概不是這樣E. 確實(shí)不是這樣

25.?由于視力問(wèn)題，我對(duì)自己的未來(lái)感到擔(dān)心

A. 的確是這樣B. 大概是這樣C. 不確定D. 大概不是這樣E. 確實(shí)不是這樣

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