頭頸部腫瘤放療患者院后隨訪調(diào)查問卷（基礎(chǔ)調(diào)查-建檔當(dāng)天）

尊敬的患者您好，感謝您參與本次隨訪調(diào)查。本問卷旨在了解您在出院后的恢復(fù)情況。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況認(rèn)真填寫。在最近7天內(nèi)，你有沒有出現(xiàn)過下列任何一種癥狀？

1.

難以集中注意力

2.

如有它出現(xiàn)的頻率？

3.

如有，它常有多嚴(yán)重？

4.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

5.

精力不足或疲乏

6.

如有它出現(xiàn)的頻率？

7.

如有，它常有多嚴(yán)重？

8.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

9.

感到昏昏欲睡

10.

如有它出現(xiàn)的頻率？

11.

如有，它常有多嚴(yán)重？

12.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

13.

睡眠不好

14.

如有它出現(xiàn)的頻率？

15.

如有，它常有多嚴(yán)重？

16.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

17.

氣促/呼吸困難 

18.

如有它出現(xiàn)的頻率？

19.

如有，它常有多嚴(yán)重？

20.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

21. 鼻出血
22.

如有它出現(xiàn)的頻率？

23.

如有，它常有多嚴(yán)重？

24.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

25. 鼻塞
26.

如有它出現(xiàn)的頻率？

27.

如有，它常有多嚴(yán)重？

28.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

29. 耳鳴、聽力下降
30.

如有它出現(xiàn)的頻率？

31.

如有，它常有多嚴(yán)重？

32.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

33. 視力缺損/復(fù)試（看不清東西/重影)
34.

如有它出現(xiàn)的頻率？

35.

如有，它常有多嚴(yán)重？

36.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

37. 口干
38.

如有它出現(xiàn)的頻率？

39.

如有，它常有多嚴(yán)重？

40.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

41. 口腔/咽喉酸痛
42.

如有它出現(xiàn)的頻率？

43.

如有，它常有多嚴(yán)重？

44.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

45. 惡心
46.

如有它出現(xiàn)的頻率？

47.

如有，它常有多嚴(yán)重？

48.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

49. 沒有食欲
50.

如有它出現(xiàn)的頻率？

51.

如有，它常有多嚴(yán)重？

52.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

53. 吞咽困難
54.

如有它出現(xiàn)的頻率？

55.

如有，它常有多嚴(yán)重？

56.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

57. 腹瀉
58.

如有它出現(xiàn)的頻率？

59.

如有，它常有多嚴(yán)重？

60.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

61. 口腔潰瘍
62.

如有它出現(xiàn)的頻率？

63.

如有，它常有多嚴(yán)重？

64.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

65. 味覺異常
66.

如有它出現(xiàn)的頻率？

67.

如有，它常有多嚴(yán)重？

68.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

69. 體重下降
70.

如有它出現(xiàn)的頻率？

71.

如有，它常有多嚴(yán)重？

72.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

73. 嘔吐
74.

如有它出現(xiàn)的頻率？

75.

如有，它常有多嚴(yán)重？

76.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

77. 腹脹
78.

如有它出現(xiàn)的頻率？

79.

如有，它常有多嚴(yán)重？

80.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

81. 便秘
82.

如有它出現(xiàn)的頻率？

83.

如有，它常有多嚴(yán)重？

84.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

85. 疼痛（腹部/后背）
86.

如有它出現(xiàn)的頻率？

87.

如有，它常有多嚴(yán)重？

88.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

89. 頭痛
90.

如有它出現(xiàn)的頻率？

91.

如有，它常有多嚴(yán)重？

92.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

93. 手腳麻木或刺痛
94.

如有它出現(xiàn)的頻率？

95.

如有，它常有多嚴(yán)重？

96.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

97. 頭頸部皮膚疼痛/燒灼/皮疹
98.

如有它出現(xiàn)的頻率？

99.

如有，它常有多嚴(yán)重？

100.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

101. 精神緊張
102.

如有它出現(xiàn)的頻率？

103.

如有，它常有多嚴(yán)重？

104.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

105. 感到悲傷
106.

如有它出現(xiàn)的頻率？

107.

如有，它常有多嚴(yán)重？

108.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

109. 焦慮不安
110.

如有它出現(xiàn)的頻率？

111.

如有，它常有多嚴(yán)重？

112.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

113. 性欲或性生活出現(xiàn)問題
114.

如有它出現(xiàn)的頻率？

115.

如有，它常有多嚴(yán)重？

116.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

117. 感到“我看來不像自己”
118.

如有它出現(xiàn)的頻率？

119.

如有，它常有多嚴(yán)重？

120.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

121. 皮膚改變（如：粗糙，色素沉著）
122.

如有它出現(xiàn)的頻率？

123.

如有，它常有多嚴(yán)重？

124.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

125. 咳嗽
126.

如有它出現(xiàn)的頻率？

127.

如有，它常有多嚴(yán)重？

128.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

129. 排尿困難
130.

如有它出現(xiàn)的頻率？

131.

如有，它常有多嚴(yán)重？

132.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

133. 出汗
134.

如有它出現(xiàn)的頻率？

135.

如有，它常有多嚴(yán)重？

136.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

137. 皮膚瘙癢
138.

如有它出現(xiàn)的頻率？

139.

如有，它常有多嚴(yán)重？

140.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

141. 眩暈
142.

如有它出現(xiàn)的頻率？

143.

如有，它常有多嚴(yán)重？

144.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

145. 急躁易怒
146.

如有它出現(xiàn)的頻率？

147.

如有，它常有多嚴(yán)重？

148.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

149. 脫發(fā)
150.

如有它出現(xiàn)的頻率？

151.

如有，它常有多嚴(yán)重？

152.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

153. 手或腳腫脹
154.

如有它出現(xiàn)的頻率？

155.

如有，它常有多嚴(yán)重？

156.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

157. 眼睛或皮膚發(fā)黃
158.

如有它出現(xiàn)的頻率？

159.

如有，它常有多嚴(yán)重？

160.

如有，它給您造成多少煩惱或者困擾？

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