騰格里沙漠安全調查表

尊敬的各位學員:

     歡迎您參加本次的課程。秉承安全第一，實用有效的課程設計原則。我們需要對所有參與課程的學員進行問卷調研，同時提取您的個人信息用于戶外課程環(huán)節(jié)保險采購及安全情況了解。感謝您的配合與支持。

     我們尊重您的個人信息安全并保證本次問卷收集結果只用于項目的內容設計，安全籌備，策劃執(zhí)行等。不會應用于其他途徑和場景，也不會向第三方披露公開。請您根據實際情況如實填寫。

1.您的基本信息
姓名:
性別
身份證號（用于期間購買保險）:
聯(lián)系手機號：
身高（cm）/體重（kg）:
血型：
2.您是否有以下常規(guī)病史?
3.您現(xiàn)在是否有以下健康隱患:
4.身體過敏: 您平時是否會有對藥物或環(huán)境等有嚴重過敏情況?（若有，請說明）
5.最近半年是否有做過大型手術?（若有，請注明手術情況）
6.最近一個月內，是否有受過運動傷害且對日?；顒佑杏绊?（若有，請簡單注明情況）
7.您是否有除上面描述以外的其他病癥或傷害?（若有，請說明）
8.您平時是否有經常服用的藥物?（若有，請說明）
9.您最近一年內體檢過嗎? （體檢中，有哪些隱患醫(yī)囑需注意）
10.食物要求:您是否有特殊的飲食要求? （例如:對食物有過敏或禁忌）
11.以下哪種情況，比較符合您平時的身體鍛煉情況?
12.以上信息我已如實填寫，沒有任何隱瞞。我已知曉：因前期隱瞞自身健康狀況，導致培訓期間出現(xiàn)的安全問題及相應后果，將由自己負責。
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