口腔癌“患者”心理狀況調(diào)研（中大T0）

尊敬的參與者：

       您好！我們是頭頸腫瘤外科醫(yī)護(hù)團隊，正在進(jìn)行口腔癌患者疾病癥狀及心理狀況評估，評估范圍布遍四川，廣州等地。在此真誠邀請您參與這項調(diào)查研究。在您決定參加這項研究之前，請您充分了解此項研究的目的以及它將涉及的事項。請仔細(xì)閱讀以下信息，如有不清楚的信息或是需要更多的信息請詢問醫(yī)務(wù)人員。

       一、本研究的目的是通過本次評估，可以了解您疾病的相關(guān)癥狀及心理狀態(tài)，便于醫(yī)療團隊根據(jù)您的癥狀表現(xiàn)采取針對性治療干預(yù)措施，為您提供必要的幫助。

       二、這項研究將以線下面對面調(diào)查的形式進(jìn)行。在調(diào)查中，您將需要填寫一些基本的個人信息。根據(jù)調(diào)查表提出的問題勾選符合您真實情況的選項。整個調(diào)查大約需要5分鐘才能完成。

       三、完成此調(diào)查沒有任何已知風(fēng)險。您可以拒絕回答一些或所有的問題。如果您愿意，您可以隨時終止您的問卷填寫。

       四、本研究為匿名調(diào)查，不會對您的工作、生活造成任何影響。您對此問卷的回答將作保密處理，絕不向第三方透露。

       五、您自愿參加這項研究。如果您決定參加此研究，將被要求簽署知情同意書。在簽署同意書后，您仍然可以隨時無理由退出，退出這項研究不會影響你與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系。

       非常感謝您對本研究的了解，如您同意參加本研究，請在參與者處簽字。謝謝您的配合！

我已基本了解參與研究的相關(guān)事宜，并知道參與此次研究不對我任何影響，我同意參與此次研究，并簽名于下。

1. 您的姓名：_________   
簽名日期：_________
2. 您的編號：
患者一般資料
3. 您的性別：
4. 您的年齡：
5. 您的受教育程度？
6. 您的個人工作狀態(tài)
7. 您常住的家庭居住點？
8. 您的婚姻史（結(jié)過幾次婚）？
9. 您疾病的確診時長？
10. 您對您疾病的了解程度？
DS-Ⅱ
針對以下問題，請根據(jù)您近2周的實際感受，選擇與您相符的答案，并點擊相應(yīng)答案前的“?”。
11. 我為別人做不了什么有價值的事
12. 我的人生似乎是無意義的
13. 我的人生沒有目標(biāo)
14. 我無法控制自己的情緒
15. 沒有人能幫助我
16. 我覺得我?guī)筒涣俗约?/legend>
17. 我覺得沒有希望了
18. 我覺得很煩躁
19. 我處理不好我生活中的事
20. 我的人生有許多遺憾
21. 我很容易傷心、難過
22. 我對發(fā)生在我身上的事情感到痛苦
23. 我是一個沒用的人
24. 我寧愿不活著
25. 我感到很孤獨
26. 發(fā)生在我身上的事情使我陷入困境
SDS
說明：偶/無：過去一周內(nèi)，出現(xiàn)這類情況的日子不超過一天；有時：過去一周內(nèi)，有1-2天有過這類情況；經(jīng)常：過去一周內(nèi)，3-4天有過這類情況；持續(xù)：過去一周內(nèi)，有5-7天有過這類情況。
27. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉。
28. 我覺得一天之中早晨最好。
29. 我一陣陣地哭出來或是想哭。
30. 我晚上睡眠不好。
31. 我吃的和平時一樣多。
32. 我與異性接觸時和以往一樣感到愉快。
33. 我發(fā)覺我的體重在下降。
34. 我有便秘的苦惱。
35. 我心跳比平時快。
36. 我無緣無故感到疲乏。
37. 我的頭腦和平時一樣清楚。
38. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難。
39. 我覺得不安而平靜不下來。
40. 我對將來抱有希望。
41. 我比平常容易激動。
42. 我覺得做出決定是容易的。
43. 我覺得自己是個有用的人，有人需要我。
44. 我的生活過得很有意思。
45. 我認(rèn)為如果我死了別人會生活的更好些。
46. 平常感興趣的事我仍然照樣感興趣。
MCMQ
說明：下面列出一些問題，以了解您的某些想法、感受和行為，這些想法、感受和行為與您目前所患的疾病有關(guān)，請在每一問題后的四個答案中選取與您實際情況最接近的一個。
47. 你在多大程度上希望自已參與作出各種治療決定？
48. 你是否經(jīng)常想與親戚談?wù)撃愕募膊。?/legend>
49. 在討論您的疾病的時候，您是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情？
50. 您是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復(fù)健康是沒有指望的？
51. 幾月來，您從醫(yī)生、護(hù)士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識？
52. 您是否經(jīng)常覺得，因為疾病，自己對今后各方面的事不關(guān)心了？
53. 您在多大程度上愿意與親友談別的事情，因為你沒有必要去考慮疾??？
54. 在多大程度上,你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事？
55. 當(dāng)想到自己的疾病時，您是否會做些別的事情來分散自己的注意力？
56. 您是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問，對于您的疾病您該如何去做？
57. 當(dāng)親戚朋友與您談?wù)撃募膊r，您是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)移話題？
58. 近幾個月，您從書本、雜志、報紙上了解多少有關(guān)您的疾病信息？
59. 您是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了？
60. 您在多大程度上您想忘掉您的疾病？
61. 關(guān)于疾病，您向醫(yī)生問了多少問題？
62. 遇到患有同樣疾病的人，通常你會與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)？
63. 您是否經(jīng)常以看電影、電視等方式來分散自己對疾病的注意？
64. 您是否經(jīng)常覺得自己對疾病無能為力？
65. 親朋好友向您詢問病情時，您是否經(jīng)常與他談?wù)撛S多病情細(xì)節(jié)？
66. 對于您的疾病，您是否經(jīng)常感到自己只能聽天由命？
QRI

填寫說明：以下問題用于評估您對您和您愛人的親密關(guān)系滿意程度，請回答所有問題并選擇一個最

接近的答案。

67.

我們的感情還不錯

68.

我們的關(guān)系很穩(wěn)定

69.

我們的關(guān)系很牢固

70.

和另一半在一起我感覺很開心

71.

感覺自己和另一半是一個整體

72.

總的來說，我感覺我們的關(guān)系很好

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